Materiales Importantes para Miembros de TotalCare (HMO DSNP)

Todos los materiales del plan TotalCare están disponibles en inglés, español y hmong. Si necesita materiales en cualquier otro idioma, puede llamar a Servicio para Miembros al 833-530-9015 (TTY: 800-735-2929 (Marque 711)), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) del 1.º de octubre al 31 de marzo, y de lunes a viernes (excepto los días festivos) del 1.º de abril al 30 de septiembre.

Los documentos de TotalCare que se enlistan a continuación pueden verse o descargarse en formato PDF. Para verlos e imprimirlos, debe tener Adobe Acrobat Reader.

Si necesita la versión impresa de un documento, o un documento impreso en otro idioma o formato, como letra grande, braille o audio, llame a Servicio para Miembros. 

• Resumen de Beneficios
• Evidencia de Cobertura (Manual para Miembros)
• Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)
• Directorio de Proveedores y Farmacias
• Catálogo de tarjetas Flex OTC
• Aviso Anual de Cambios

Formularios

• Formulario de Designación de Representante
• Formulario de Autorización para Divulgar Información Médica Protegida (PHI)
• Formulario de Elegir o Cambiar Proveedor Primario 
• Apoyos Comunitarios: Formulario de Referencia de Miembros de Accesibilidad y Adaptabilidad Ambiental (Environmental Accessibility and Adaptability; EEA, por sus siglas en inglés)
• Apoyos Comunitarios: Formulario de Comidas Médicamente Adaptadas
• Apoyos Comunitarios: Formulario de Referencia de Vivienda para Miembros
• Apoyos Comunitarios: Formulario de Referencia para Servicios de Cuidado Personal y Domésticos y Servicios de Relevo para Cuidadores
• Formulario de Reporte de Fraude, Derroche y Abuso
• Formularios de Solicitud de Comunicaciones Confidenciales 
• Formulario de Cancelación de Inscripción 
• Formulario de Inscripción
• Formulario de Quejas y Apelaciones Descargables
• Formulario de Inscripción a Programas de Salud 
• Formulario de evaluación de riesgos para la salud
• Formulario de Reclamo de Reembolso para Miembros
• Formulario de Quejas
• Formulario de Pedir Tarjeta de Identificación, Manual para Miembros y Directorio de Proveedores
• Formulario de Determinación de Cobertura de la Parte D
• Formulario de solicitud de redeterminación de la Parte D
• Formulario de Reclamo de Medicinas Recetadas de la Parte D 
• Formulario de solicitud de participación en el plan de pago de recetas
• Formulario de Solicitud de Privacidad
• Formulario de Solicitud de Acceso a Archivos
• Actualizar Información de Contacto

Avisos y Anuncios 

• Aviso de Disponibilidad y Aviso de No Discriminación, Presentación de Quejas, Aviso de Derechos Civiles (1557)
• Derechos de los Miembros en el Proceso de Quejas
• Aviso de Prácticas de Privacidad
• Lista de Requisitos de Autorización Previa
• Lista de requisitos de autorización previa para 2027
• Lista de Requisitos de Terapia Escalonada
• Lista de requisitos de terapia escalonada para 2027
• Lista de Equipo Médico Duradero
• Lista de Equipo Médico Duradero 2027