Form ng Referral ng Miyembro ng Pamamahala sa Pinahusay na Pangangalaga sa Pang-adulto (edad 21 pataas)
Para sa mga referral ng nasa hustong gulang sa Mga Serbisyo sa Enhanced Care Management (ECM).
Online na Self-Service
-
-
Piliin ang Pangunahing Doktor
Mangyaring punan ang form na Pumili ng Pangunahing Doktor online at susuriin ng Member Services ang iyong kahilingan.
-
Mga Suporta sa Komunidad: Environmental Accessibility and adaptability (EAA) na Form ng Referral ng Miyembro
Para sa mga referral sa mga serbisyo ng Community Support.
-
Mga Suporta sa Komunidad: Form ng Referral ng Miyembro ng Pagkain
Para sa mga referral ng miyembro ng pagkain sa mga serbisyo ng Community Support.
-
Mga Suporta ng Komunidad: Form ng Referral sa Pabahay ng Miyembro
Para sa mga referral sa pabahay ng miyembro sa mga serbisyo ng Community Support.
-
Mga Suporta sa Komunidad: Personal na Pangangalaga ng Miyembro at Mga Serbisyo sa Homemaker at Referral na Form ng Mga Serbisyo sa Pagpapahinga
Para sa Mga Serbisyo sa Personal na Pangangalaga at Homemaker at Mga Serbisyo sa Pagpapahinga ay mga referral sa mga serbisyo ng Community Support.
-
Form para sa Kahilingan ng Kumpidensyal na Komunikasyon
Maaari mong punan ang form na ito upang humiling na ang mga kumpidensyal na komunikasyon na naglalaman ng iyong medikal na impormasyon ay maihatid sa isang kahaliling address, email, o numero ng telepono.
-
Form ng Karaingan
Aaminin ng Alliance ang pagtanggap ng iyong reklamo o apela nang nakasulat sa loob ng limang (5) araw ng kalendaryo, at tutugon sa iyong reklamo o apela nang nakasulat sa loob ng tatlumpung (30) araw ng kalendaryo.
-
Paglabas ng Impormasyon
Maaaring gamitin ng mga provider at kasosyo sa komunidad ang form na ito upang hilingin na ang Alliance ay maglabas ng impormasyon na may kaugnayan sa isang miyembro ng Alliance na itinuturing na protektadong impormasyon sa kalusugan.
-
Impormasyon sa Seguro
Kung mayroon kang Medi-Cal at iba pang segurong pangkalusugan, dapat mong i-update ang iyong iba pang impormasyon sa seguro sa tuwing magbabago ito.
-
Form ng Claim sa Reimbursement ng Miyembro
Punan ang Member Reimbursement Claim Form para humingi ng reimbursement para sa mga sakop na serbisyo. Kung mayroon kang anumang mga katanungan o kailangan ng tulong sa form na ito, mangyaring tawagan ang aming departamento ng Member Services sa 800-700-3874.
-
Non-Emergency Medical Transportation Minor Consent Form
Ang form na ito ay dapat kumpletuhin ng isang magulang o tagapag-alaga upang pumayag sa hindi pang-emerhensiyang transportasyong medikal para sa isang menor de edad.
-
Order ID Card, Handbook ng Miyembro at Direktoryo ng Provider
Ang Alliance ay maaaring magpadala sa iyo ng Alliance Member ID Card, Handbook ng Miyembro o naka-print na Direktoryo ng Provider. Maaaring tumagal ng hanggang 10 araw ng negosyo bago matanggap ang hiniling na materyal.
-
Kahilingan sa Privacy
Maaari kang gumawa ng kahilingan sa privacy kung gusto mong makakuha ng kopya ng iyong impormasyong pangkalusugan o limitahan kung paano ibinabahagi ang iyong impormasyon sa ibang mga organisasyon.
-
Form ng Kahilingan sa Pag-access sa Records
Mangyaring punan ang Records Access Request Form upang makakuha ng kopya ng iyong mga medikal na rekord ng Alliance.
-
Humiling ng Personal na Kinatawan
Punan ang form na ito para humiling ng personal na kinatawan. Maaari kang pumili ng isang personal na kinatawan upang gumawa ng mga desisyon sa pangangalagang pangkalusugan para sa iyo.
-
I-update ang Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan
Kung mayroon kang mga pagbabago sa iyong address o numero ng telepono, kakailanganin mong makipag-ugnayan sa Alliance at sa opisina ng Medi-Cal ng iyong county upang i-update ang iyong impormasyon sa pakikipag-ugnayan.
-
I-update ang Iba pang Health Insurance
Kung mayroon kang Medi-Cal at iba pang segurong pangkalusugan, dapat mong i-update ang iyong iba pang impormasyon sa seguro sa tuwing magbabago ito.
-
Form ng Application ng Whole Child Model Family Advisory Committee
Ang Whole Child Model Family Advisory Committee (WCMFAC) ay kumakatawan sa mga pangangailangan at alalahanin ng mga pamilya ng mga bata na kwalipikado sa CCS. Punan ang form na ito para mag-apply na sumali sa komite.
-
Youth Enhanced Care Management Member Referral Form (edad 20 pababa)
Para sa mga referral ng kabataan sa Enhanced Care Management (ECM) Services.
