فرم های عضو - یک فرم پیدا کنید

لطفاً فرم انتخاب پزشک اولیه را به صورت آنلاین پر کنید و خدمات اعضا درخواست شما را بررسی خواهد کرد.

شما می توانید این فرم را پر کنید تا بخواهید که ارتباطات محرمانه حاوی اطلاعات پزشکی شما به آدرس، ایمیل یا شماره تلفن دیگری تحویل داده شود.

اتحاد دریافت شکایت یا درخواست تجدیدنظر شما را به صورت کتبی ظرف پنج (5) روز تقویمی تأیید می کند و ظرف سی (30) روز تقویمی به شکایت یا درخواست تجدیدنظر شما به صورت کتبی پاسخ می دهد.

اگر Medi-Cal و سایر بیمه های درمانی دارید، باید اطلاعات بیمه دیگر خود را هر بار که تغییر می کند به روز کنید.

برای درخواست بازپرداخت خدمات تحت پوشش، فرم درخواست بازپرداخت اعضا را پر کنید. اگر سؤالی دارید یا در مورد این فرم نیاز به کمک دارید، لطفاً با بخش خدمات اعضای ما به شماره 800-700-3874 تماس بگیرید.

این فرم باید توسط والدین یا قیم تکمیل شود تا با حمل و نقل پزشکی غیر اورژانسی برای یک خردسال موافقت کند.

اتحاد می‌تواند کارت شناسایی عضو اتحاد، کتابچه راهنمای اعضا یا فهرست راهنمای چاپ شده ارائه‌دهنده را برای شما پست کند. دریافت مطالب درخواستی ممکن است تا 10 روز کاری طول بکشد.

اگر می‌خواهید نسخه‌ای از اطلاعات سلامتی خود را دریافت کنید یا نحوه اشتراک‌گذاری اطلاعات خود را با سایر سازمان‌ها محدود کنید، می‌توانید درخواست حفظ حریم خصوصی کنید.

برای درخواست نماینده شخصی این فرم را پر کنید. شما می توانید یک نماینده شخصی برای تصمیم گیری در مورد مراقبت های بهداشتی از طرف شما انتخاب کنید.

اگر تغییراتی در آدرس یا شماره تلفن خود دارید، باید با Alliance و دفتر Medi-Cal شهرستان خود تماس بگیرید تا اطلاعات تماس خود را به روز کنید.

اگر Medi-Cal و سایر بیمه های درمانی دارید، باید اطلاعات بیمه دیگر خود را هر بار که تغییر می کند به روز کنید.