会员表格 – 查找表格

请在线填写选择主治医生表格，会员服务部将审核您的请求。

您可以填写此表格，要求将包含您的医疗信息的机密通信发送到其他地址、电子邮件或电话号码。

联盟将在五（5）个日历日内以书面形式确认收到您的投诉或申诉，并在三十（30）个日历日内以书面形式答复您的投诉或申诉。

如果您有 Medi-Cal 和其他健康保险，则每次其他保险信息发生变化时，您都必须更新。

填写会员报销申请表，申请报销所涵盖的服务。如果您对此表格有任何疑问或需要帮助，请致电我们的会员服务部 800-700-3874。

此表格应由父母或监护人填写，以同意为未成年人提供非紧急医疗运输。

联盟可以邮寄给您联盟会员身份证、会员手册或印刷版提供商目录。最多可能需要 10 个工作日才能收到所请求的材料。

如果您想获得您的健康信息副本或限制您的信息与其他组织共享的方式，您可以提出隐私请求。

填写此表格以申请个人代表。您可以选择个人代表来代表您做出医疗保健决定。

如果您的地址或电话号码发生变化，您需要联系联盟和您所在县的 Medi-Cal 办公室来更新您的联系信息。

如果您有 Medi-Cal 和其他健康保险，则每次其他保险信息发生变化时，您都必须更新。