Lahat ng Liham ng Plano

• Nagbibigay ng mga kinakailangan sa mga probisyon ng standardisasyon ng benepisyo ng Skilled Nursing Facility (SNF) Long Term Care (LTC) ng California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) na inisyatiba, kabilang ang mandatoryong paglipat ng mga benepisyaryo sa mga plano ng pinamamahalaang pangangalaga tulad ng Alliance.

• Ang Inisyatibo ng California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) ay naglalayong ilipat ang Medi-Cal sa isang mas pare-pareho at tuluy-tuloy na sistema sa pamamagitan ng pagbabawas ng pagiging kumplikado at pagtaas ng flexibility sa pamamagitan ng standardization ng benepisyo.
• Mangyaring sumangguni sa APL na ito para sa mga detalyadong kinakailangan para sa lahat ng Medi-Cal managed care health plans (MCPs) tungkol sa mga probisyon ng standardization ng benepisyo ng Skilled Nursing Facility (SNF) Long Term Care (LTC) ng CalAIM initiative, kabilang ang mandatoryong paglipat ng mga benepisyaryo sa pinamamahalaang pangangalaga .
• Epektibo sa Enero 1, 2024, ang mga institutional na Miyembro ng LTC na tumatanggap ng mga serbisyo ng institusyonal na LTC sa isang Subacute Care Facility o Intermediate Care Facility for the Developmentally Disabled (ICF/DD) ay dapat na nakatala sa isang pinamamahalaang plano ng pangangalaga tulad ng Alliance.
• Ang Alliance ay nagsasagawa ng outreach sa rehiyonal at statewide subacute at ICF/DD provider upang matiyak ang kasapatan ng network.

​California Advancing and Innovating Medi-Cal Incentive Payment Program (Supersedes APL 21-016)

2023-2024 Medi-Cal Managed Care Health Plan MEDS/834 Cutoff at Iskedyul sa Pagproseso​

​Mga Kinakailangan sa Sertipikasyon ng Network (Supersedes APL 21-006)

• Attachment A: Network Adequacy Standards (PDF)
• Attachment B: Taunang Network Certification Instruction Manual (PDF)
• Attachment C: Template ng Kahilingan sa Alternative Access Standard (AAS) (.xls)

• Ang mga benepisyaryo na mandatoryong lumipat mula sa Medi-Cal FFS upang magpatala bilang mga miyembro sa Alliance o lumipat mula sa Alliance na may mga kontratang mag-e-expire o magwawakas sa isang bagong planong pangkalusugan sa o pagkatapos ng Enero 1, 2023, ay may karapatang humiling ng Pagpapatuloy ng Pangangalaga sa mga Provider sa alinsunod sa batas ng pederal at estado at sa kontrata ng planong pangkalusugan, na may ilang mga pagbubukod.

• Epektibo sa Enero 1, 2023, saklaw ng Alliance ang mga serbisyo ng doula para sa mga miyembro ng prenatal, perinatal, at postpartum.
• Maaaring ibigay ang mga serbisyo ng Doula nang virtual o nang personal na may mga lokasyon sa anumang setting kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, mga tahanan, pagbisita sa opisina, ospital, o alternatibong mga sentro ng kapanganakan.
• Sinasaklaw ng Alliance ang mga serbisyo ng doula upang isama ang personal na suporta sa mga buntis na indibidwal at pamilya sa buong pagbubuntis, panganganak, at postpartum period.
• Upang maging karapat-dapat para sa mga serbisyo ng doula, at masakop sa ilalim ng pinamamahalaang pangangalaga ng Medi-Cal, ang isang benepisyaryo ay dapat na karapat-dapat para sa Medi-Cal, nakatala sa Alliance, at may rekomendasyon para sa mga serbisyo ng doula mula sa isang manggagamot o iba pang lisensyadong practitioner.
• Dapat matugunan ng mga Doula Provider ang mga kinakailangan at kwalipikasyon (ibig sabihin, training/experience pathway, patuloy na edukasyon, atbp.), gaya ng nakabalangkas sa APL 22-031 na naka-link sa ibaba.

Initial Health Appointment (Supersedes APL 13-017 at Mga Liham ng Patakaran 13-001 at 08-003)

• Sinasaklaw ng Alliance ang mga serbisyo ng dyadic na pangangalaga para sa mga miyembro at kanilang mga tagapag-alaga na medikal na kinakailangan.
• Ang dyad ay tumutukoy sa isang bata at sa kanilang (mga) magulang o (mga) tagapag-alaga. Ang dyadic na pangangalaga ay tumutukoy sa paglilingkod sa parehong (mga) magulang o (mga) tagapag-alaga at anak bilang isang dyad at isang paraan ng paggamot na nagta-target sa kapakanan ng pamilya bilang isang mekanismo upang suportahan ang malusog na pag-unlad ng bata at kalusugan ng isip. Ibinibigay ito sa loob ng mga setting ng pangunahing pangangalaga ng bata hangga't maaari at makakatulong na matukoy ang mga interbensyon sa kalusugan ng pag-uugali at iba pang mga isyu sa kalusugan ng pag-uugali, magbigay ng mga referral sa mga serbisyo, at tumulong na gabayan ang relasyon ng magulang-anak o tagapag-alaga-anak. Ang Dyadic na pangangalaga ay nagpapaunlad ng mga diskarte na nakabatay sa pangkat upang matugunan ang mga pangangailangan ng pamilya, kabilang ang pagtugon sa mga alalahanin sa kalusugan ng isip at suporta sa lipunan, at pinalalawak at pinapahusay nito ang paghahatid ng pangangalagang pang-iwas sa bata.
• Sinasaklaw ng Alliance ang therapy ng pamilya para sa hindi bababa sa dalawang miyembro ng pamilya kapag medikal na kinakailangan. .
• Ang therapy sa pamilya ay isang uri ng psychotherapy na saklaw sa ilalim ng benepisyo ng Non-Specialty Mental Health Services (NSMHS) ng Medi-Cal mula noong 2020 Mga session ng Family therapy, na dapat mayroong hindi bababa sa dalawang miyembro ng pamilya, na tumutugon sa dinamika ng pamilya na nauugnay sa katayuan ng pag-iisip at (mga) pag-uugali. ). Nakatuon ito sa pagpapabuti ng mga relasyon at pag-uugali sa pamilya at sa pagitan ng mga miyembro ng pamilya, tulad ng sa pagitan ng isang anak at (mga) magulang o (mga) tagapag-alaga.
• Kasama sa mga halimbawa ng family therapy ang ngunit hindi limitado sa:
  • Psychotherapy ng magulang-anak (edad 0 hanggang 5)
  • Interactive therapy ng magulang ng anak (edad 2 hanggang 12)
  • Cognitive-behavioral couple therapy (mga matatanda)

Ang inisyatiba ng Department of Health Care Services (DHCS) California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) para sa “Screening and Transition of Care Tools for Medi-Cal Mental Health Services” ay naglalayon na matiyak na ang lahat ng miyembro ng Medi-Cal ay makakatanggap ng mga napapanahong serbisyo sa kabuuan. Mga sistema ng paghahatid ng kalusugan ng isip ng Medi-Cal at pagpapabuti ng mga resulta sa kalusugan ng miyembro. Ang layunin ay tiyakin ang access ng miyembro sa tamang pangangalaga, sa tamang lugar, sa tamang oras.

• Pakisuri ang APL na ito mula sa Department of Managed Health Care (DMHC) na naglilista ng maraming batas na nakakaapekto sa mga planong pangkalusugan at sa aming mga kasosyo.

Pag-iwas sa Gastos at Pagbawi pagkatapos ng Pagbabayad para sa Iba Pang Saklaw sa Kalusugan (Supersedes APL 21-002)​

• Apendiks A
• Appendix B
• Mga FAQ

Bago maghatid ng mga serbisyo sa mga miyembro, dapat suriin ng mga Provider ang Medi-Cal Eligibility Record para sa pagkakaroon ng OHC. Kung ang hiniling na serbisyo ay sakop ng OHC, dapat tiyakin ng mga planong pangkalusugan ng Managed care na itinuturo ng mga Provider ang miyembro na humingi ng serbisyo mula sa carrier ng OHC. Anuman ang pagkakaroon ng OHC, hindi dapat tanggihan ng mga Provider ang isang sakop na serbisyo ng Medi-Cal sa isang miyembro ng Medi-Cal.

Pangwakas na Panuntunan sa Interoperability at Access sa Pasyente

• Pagsasanay at Pagbabayad ng Provider para sa Taunang Pagsusuri sa Kalusugan ng Pag-iisip
• Ang mga planong pangkalusugan ng pinamamahalaang pangangalaga ay dapat sumaklaw sa isang taunang pagsusuri sa kalusugan ng pag-iisip para sa kanilang mga miyembro na 65 taong gulang o mas matanda at walang saklaw ng Medicare. Ang taunang pagsusuri sa kalusugan ng pag-iisip ay nilayon upang matukoy kung ang pasyente ay may mga palatandaan ng Alzheimer's disease o mga kaugnay na dementia, na naaayon sa mga pamantayan para sa pag-detect ng cognitive impairment sa ilalim ng Medicare Annual Wellness Visit at ang mga rekomendasyon ng American Academy of Neurology (AAN).
• Upang mabayaran para sa pagtatasa na ito, dapat na dati nang nakumpleto ng mga tagapagkaloob ang pagsasanay sa DHCS Dementia Care Aware cognitive Health Assessment. Higit pang mga detalye ang makukuha sa loob ng APL.

​Gabay sa Programa sa Pamamahala ng Kalusugan ng Populasyon (Supersedes APLs 17-012 at 17-013)

• Ang gamot sa kalye ay tumutukoy sa isang hanay ng mga serbisyong pangkalusugan at panlipunan na partikular na binuo upang matugunan ang mga natatanging pangangailangan at kalagayan ng mga indibidwal na nakakaranas ng walang masisilungan na kawalan ng tirahan, na direktang inihatid sa kanila sa kanilang sariling kapaligiran. Ang pangunahing diskarte ng gamot sa kalye ay upang hikayatin ang mga taong nakararanas ng hindi masisilungan na kawalan ng tirahan kung saan mismo sila naroroon at sa kanilang sariling mga tuntunin upang lubos na mabawasan o maalis ang mga hadlang sa pag-access at pagsunod sa pangangalaga.
• Ang Alliance ay magpapatakbo ng isang programa sa gamot sa kalye, at mga nauugnay na pamantayan. Mayroong ilang mga kinakailangan sa pagsasanay, sistema at pagbabahagi ng data. Maaaring pumili ang mga miyembro ng isang tagapagbigay ng gamot sa kalye bilang kanilang PCP kung natutugunan ang mga naaangkop na kinakailangan.

• Ang mga serbisyo sa pagpapalaglag ay isang sakop na benepisyo. Walang kinakailangang medikal na katwiran o pamamahala sa paggamit para sa mga serbisyo ng pagpapalaglag ng outpatient. Gayunpaman, ang hindi pang-emerhensiyang pag-ospital sa inpatient ay maaaring mangailangan ng paunang awtorisasyon.
• Dapat pangalagaan ang pagiging kompidensiyal ng miyembro sa pag-access sa mga serbisyo ng pagpapalaglag, kabilang ang para sa mga menor de edad.
• Walang manggagamot, tagapagkaloob o tao ang kinakailangang lumahok sa isang pagpapalaglag at walang taong tumatangging lumahok ay napapailalim sa parusa para sa naturang pagpili. Tutulungan ng Alliance ang mga miyembro sa pag-access ng napapanahong access sa mga serbisyo ng aborsyon kung ang isang provider ay tumanggi na gawin ang mga ito.

​Proposisyon 56 Programa ng Insentibo sa Pagsasama ng Kalusugan ng Pag-uugali​

• Ang mga kwalipikadong tagapagbigay ng CBAS ay kinakailangang magbigay ng Emergency Remote Services (ERS) bilang isang paraan ng paghahatid ng serbisyo kapag ang mga miyembro ay nakaranas ng mga emerhensiya nang hanggang tatlong magkakasunod na buwan. Ang mga emerhensiya ay maaaring pampubliko (estado/lokal na sakuna) o personal (malubhang sakit/pinsala, krisis, paglipat ng pangangalaga)
• Ang mga kinontratang tagapagbigay ng CBAS ay dapat kumuha ng pag-apruba ng ERS at ibigay ang plano ng paglabas ng bawat kalahok sa Alliance sa loob ng 30 araw pagkatapos ng paglabas. Ang mga karagdagang kinakailangan sa pag-uulat at dokumentasyon ay nasa APL.
• Ang ERS para sa isang emergency na pangyayari ay hindi maaaring lumampas sa tatlong magkakasunod na buwan, alinman sa loob o pagtawid sa isang awtorisadong panahon, nang walang pagtatasa at pagsusuri para sa posibleng patuloy na pangangailangan para sa remote/telehealth na paghahatid ng mga serbisyo at suporta bilang bahagi ng muling pagpapahintulot ng plano ng pangangalaga ng indibidwal.

Ito ay nasa Alliance Provider Manual: Seksyon 6, pahina 45-48

​Proposition 56 Value-Based Payment Program Directed Payments (Supersedes APL 20-014)​