Lahat ng Liham ng Plano

• Nililinaw ang mga obligasyong kontraktwal para sa pagpapahintulot sa mga serbisyo ng pangangalaga pagkatapos ng pagpapatatag.

• Ang pagpopondo na naaprubahan hanggang Hunyo 2022 ay ipapamahagi kasunod ng napapanahong mga pamantayan sa pagbabayad sa Kontrata para sa Malinis na Mga Claim o mga tinatanggap na engkwentro na natanggap nang hindi lalampas sa isang taon pagkatapos ng petsa ng serbisyo.
• Humiling ang DHCS ng pag-apruba mula sa CMS para sa nakadirektang kaayusan sa pagbabayad na ito para sa CY 2022 at CY 2023.
• Alinsunod sa paglalaan sa hinaharap ng mga pondo ng Lehislatura ng California at ang mga kinakailangang pederal na pag-apruba ng itinuro na kaayusan sa pagbabayad, nilalayon ng DHCS na ipagpatuloy ang nakadirektang kaayusan sa pagbabayad na ito sa taunang batayan para sa tagal ng programa. Ang mga kinakailangan ng APL na ito ay maaaring magbago kung kinakailangan upang makakuha ng mga pag-apruba ng CMS na naaangkop sa nakadirektang kaayusan sa pagbabayad na ito o upang umayon sa batas ng estado sa hinaharap.
• Ang nakadirektang programa sa pagbabayad na ito ay nilayon na pahusayin ang kalidad ng pangangalaga sa pasyente sa pamamagitan ng pagtiyak na ang mga Provider sa California na nag-aalok ng mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya ay makakatanggap ng pinahusay na bayad para sa kanilang paghahatid ng mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya. Ang napapanahong pag-access sa mahahalagang serbisyo sa pagpaplano ng pamilya ay isang mahalagang bahagi ng kalusugan ng Miyembro at populasyon. Sa partikular, ang programang ito ay nakatuon sa mga sumusunod na kategorya ng mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya:
  • Mga pangmatagalang contraceptive
  • Iba pang mga contraceptive (maliban sa oral contraceptive) kapag ibinigay bilang isang medikal na benepisyo
  • Mga pang-emergency na contraceptive kapag ibinigay bilang isang medikal na benepisyo
  • Pagsusuri sa pagbubuntis
  • Mga pamamaraan ng sterilization (para sa mga babae at lalaki)

Patakaran sa Mga Serbisyo sa Telehealth (Supersedes APL 19-009)

Delegasyon at Subcontractor Network Certification (Supersedes APL 17-004)

• Attachment A: Manwal ng Pagtuturo sa Sertipikasyon ng Network ng Subcontractorang
• Attachment B: Kahilingan sa Mga Exemption sa Network ng Subcontractor
• Attachment C: Ulat ng Kasapatan sa Network at Mga Pagtitiyak sa Pag-access

Mga Kinakailangan Para sa Saklaw ng Maaga at Pana-panahong Pag-screen, Diagnostic, at Mga Serbisyo sa Paggamot para sa mga Miyembro ng Medi-Cal na Wala pang 21 taong gulang (Supersedes APL 19-010)​

• Nagbibigay ng mga kinakailangan sa mga probisyon ng standardisasyon ng benepisyo ng Skilled Nursing Facility (SNF) Long Term Care (LTC) ng California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) na inisyatiba, kabilang ang mandatoryong paglipat ng mga benepisyaryo sa mga plano ng pinamamahalaang pangangalaga tulad ng Alliance.

• Ang Inisyatibo ng California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) ay naglalayong ilipat ang Medi-Cal sa isang mas pare-pareho at tuluy-tuloy na sistema sa pamamagitan ng pagbabawas ng pagiging kumplikado at pagtaas ng flexibility sa pamamagitan ng standardization ng benepisyo.
• Mangyaring sumangguni sa APL na ito para sa mga detalyadong kinakailangan para sa lahat ng Medi-Cal managed care health plans (MCPs) tungkol sa mga probisyon ng standardization ng benepisyo ng Skilled Nursing Facility (SNF) Long Term Care (LTC) ng CalAIM initiative, kabilang ang mandatoryong paglipat ng mga benepisyaryo sa pinamamahalaang pangangalaga .
• Epektibo sa Enero 1, 2024, ang mga institutional na Miyembro ng LTC na tumatanggap ng mga serbisyo ng institusyonal na LTC sa isang Subacute Care Facility o Intermediate Care Facility for the Developmentally Disabled (ICF/DD) ay dapat na nakatala sa isang pinamamahalaang plano ng pangangalaga tulad ng Alliance.
• Ang Alliance ay nagsasagawa ng outreach sa rehiyonal at statewide subacute at ICF/DD provider upang matiyak ang kasapatan ng network.

​California Advancing and Innovating Medi-Cal Incentive Payment Program (Supersedes APL 21-016)

2023-2024 Medi-Cal Managed Care Health Plan MEDS/834 Cutoff at Iskedyul sa Pagproseso​

​Mga Kinakailangan sa Sertipikasyon ng Network (Supersedes APL 21-006)

• Attachment A: Network Adequacy Standards (PDF)
• Attachment B: Taunang Network Certification Instruction Manual (PDF)
• Attachment C: Template ng Kahilingan sa Alternative Access Standard (AAS) (.xls)

• Ang mga benepisyaryo na mandatoryong lumipat mula sa Medi-Cal FFS upang magpatala bilang mga miyembro sa Alliance o lumipat mula sa Alliance na may mga kontratang mag-e-expire o magwawakas sa isang bagong planong pangkalusugan sa o pagkatapos ng Enero 1, 2023, ay may karapatang humiling ng Pagpapatuloy ng Pangangalaga sa mga Provider sa alinsunod sa batas ng pederal at estado at sa kontrata ng planong pangkalusugan, na may ilang mga pagbubukod.

• Epektibo sa Enero 1, 2023, saklaw ng Alliance ang mga serbisyo ng doula para sa mga miyembro ng prenatal, perinatal, at postpartum.
• Maaaring ibigay ang mga serbisyo ng Doula nang virtual o nang personal na may mga lokasyon sa anumang setting kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, mga tahanan, pagbisita sa opisina, ospital, o alternatibong mga sentro ng kapanganakan.
• Sinasaklaw ng Alliance ang mga serbisyo ng doula upang isama ang personal na suporta sa mga buntis na indibidwal at pamilya sa buong pagbubuntis, panganganak, at postpartum period.
• Upang maging karapat-dapat para sa mga serbisyo ng doula, at masakop sa ilalim ng pinamamahalaang pangangalaga ng Medi-Cal, ang isang benepisyaryo ay dapat na karapat-dapat para sa Medi-Cal, nakatala sa Alliance, at may rekomendasyon para sa mga serbisyo ng doula mula sa isang manggagamot o iba pang lisensyadong practitioner.
• Dapat matugunan ng mga Doula Provider ang mga kinakailangan at kwalipikasyon (ibig sabihin, training/experience pathway, patuloy na edukasyon, atbp.), gaya ng nakabalangkas sa APL 22-031 na naka-link sa ibaba.

Initial Health Appointment (Supersedes APL 13-017 at Mga Liham ng Patakaran 13-001 at 08-003)

• Sinasaklaw ng Alliance ang mga serbisyo ng dyadic na pangangalaga para sa mga miyembro at kanilang mga tagapag-alaga na medikal na kinakailangan.
• Ang dyad ay tumutukoy sa isang bata at sa kanilang (mga) magulang o (mga) tagapag-alaga. Ang dyadic na pangangalaga ay tumutukoy sa paglilingkod sa parehong (mga) magulang o (mga) tagapag-alaga at anak bilang isang dyad at isang paraan ng paggamot na nagta-target sa kapakanan ng pamilya bilang isang mekanismo upang suportahan ang malusog na pag-unlad ng bata at kalusugan ng isip. Ibinibigay ito sa loob ng mga setting ng pangunahing pangangalaga ng bata hangga't maaari at makakatulong na matukoy ang mga interbensyon sa kalusugan ng pag-uugali at iba pang mga isyu sa kalusugan ng pag-uugali, magbigay ng mga referral sa mga serbisyo, at tumulong na gabayan ang relasyon ng magulang-anak o tagapag-alaga-anak. Ang Dyadic na pangangalaga ay nagpapaunlad ng mga diskarte na nakabatay sa pangkat upang matugunan ang mga pangangailangan ng pamilya, kabilang ang pagtugon sa mga alalahanin sa kalusugan ng isip at suporta sa lipunan, at pinalalawak at pinapahusay nito ang paghahatid ng pangangalagang pang-iwas sa bata.
• Sinasaklaw ng Alliance ang therapy ng pamilya para sa hindi bababa sa dalawang miyembro ng pamilya kapag medikal na kinakailangan. .
• Ang therapy sa pamilya ay isang uri ng psychotherapy na saklaw sa ilalim ng benepisyo ng Non-Specialty Mental Health Services (NSMHS) ng Medi-Cal mula noong 2020 Mga session ng Family therapy, na dapat mayroong hindi bababa sa dalawang miyembro ng pamilya, na tumutugon sa dinamika ng pamilya na nauugnay sa katayuan ng pag-iisip at (mga) pag-uugali. ). Nakatuon ito sa pagpapabuti ng mga relasyon at pag-uugali sa pamilya at sa pagitan ng mga miyembro ng pamilya, tulad ng sa pagitan ng isang anak at (mga) magulang o (mga) tagapag-alaga.
• Kasama sa mga halimbawa ng family therapy ang ngunit hindi limitado sa:
  • Psychotherapy ng magulang-anak (edad 0 hanggang 5)
  • Interactive therapy ng magulang ng anak (edad 2 hanggang 12)
  • Cognitive-behavioral couple therapy (mga matatanda)

Ang inisyatiba ng Department of Health Care Services (DHCS) California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) para sa “Screening and Transition of Care Tools for Medi-Cal Mental Health Services” ay naglalayon na matiyak na ang lahat ng miyembro ng Medi-Cal ay makakatanggap ng mga napapanahong serbisyo sa kabuuan. Mga sistema ng paghahatid ng kalusugan ng isip ng Medi-Cal at pagpapabuti ng mga resulta sa kalusugan ng miyembro. Ang layunin ay tiyakin ang access ng miyembro sa tamang pangangalaga, sa tamang lugar, sa tamang oras.

• Pakisuri ang APL na ito mula sa Department of Managed Health Care (DMHC) na naglilista ng maraming batas na nakakaapekto sa mga planong pangkalusugan at sa aming mga kasosyo.

Pag-iwas sa Gastos at Pagbawi pagkatapos ng Pagbabayad para sa Iba Pang Saklaw sa Kalusugan (Supersedes APL 21-002)​

• Apendiks A
• Appendix B
• Mga FAQ

Bago maghatid ng mga serbisyo sa mga miyembro, dapat suriin ng mga Provider ang Medi-Cal Eligibility Record para sa pagkakaroon ng OHC. Kung ang hiniling na serbisyo ay sakop ng OHC, dapat tiyakin ng mga planong pangkalusugan ng Managed care na itinuturo ng mga Provider ang miyembro na humingi ng serbisyo mula sa carrier ng OHC. Anuman ang pagkakaroon ng OHC, hindi dapat tanggihan ng mga Provider ang isang sakop na serbisyo ng Medi-Cal sa isang miyembro ng Medi-Cal.

Pangwakas na Panuntunan sa Interoperability at Access sa Pasyente

• Pagsasanay at Pagbabayad ng Provider para sa Taunang Pagsusuri sa Kalusugan ng Pag-iisip
• Ang mga planong pangkalusugan ng pinamamahalaang pangangalaga ay dapat sumaklaw sa isang taunang pagsusuri sa kalusugan ng pag-iisip para sa kanilang mga miyembro na 65 taong gulang o mas matanda at walang saklaw ng Medicare. Ang taunang pagsusuri sa kalusugan ng pag-iisip ay nilayon upang matukoy kung ang pasyente ay may mga palatandaan ng Alzheimer's disease o mga kaugnay na dementia, na naaayon sa mga pamantayan para sa pag-detect ng cognitive impairment sa ilalim ng Medicare Annual Wellness Visit at ang mga rekomendasyon ng American Academy of Neurology (AAN).
• Upang mabayaran para sa pagtatasa na ito, dapat na dati nang nakumpleto ng mga tagapagkaloob ang pagsasanay sa DHCS Dementia Care Aware cognitive Health Assessment. Higit pang mga detalye ang makukuha sa loob ng APL.

​Gabay sa Programa sa Pamamahala ng Kalusugan ng Populasyon (Supersedes APLs 17-012 at 17-013)