Todas as cartas de plano

• O objetivo deste APL é garantir que os planos de saúde forneçam informações claras, consistentes e abrangentes sobre benefícios, exclusões, limitações e direitos dos membros.
• Requisitos de conteúdo:
  • Exclusões e limitações: Listagem detalhada de serviços não cobertos ou com limites de cobertura.
  • Direitos e responsabilidades dos membros: Informações sobre direitos e obrigações dos inscritos.
  • Definições: Explicações claras dos termos usados no formulário de EOC/divulgação.
• Padrões de formatação:
  • Utiliza linguagem simples para garantir a compreensão. Estrutura e layout consistentes.
• Para mais informações, consulte DMHC APL 25-004.
• Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

• Este APL fornece orientação sobre os requisitos de cobertura para serviços móveis de crise no Medi-Cal, garantindo intervenção oportuna e apropriada em crises de saúde comportamental para os beneficiários.
• O Mobile Crisis Services oferece intervenções baseadas na comunidade para indivíduos que passam por crises de saúde comportamental, realizadas onde quer que o indivíduo esteja (por exemplo, em casa, no trabalho, na escola).
• A prestação de serviços é realizada por equipes multidisciplinares compostas por profissionais de saúde comportamental, como clínicos, especialistas em apoio a pares e outros profissionais treinados. As equipes são treinadas em atendimento baseado em traumas, técnicas de redução de tensão e estratégias de redução de danos.
• Os Planos de Assistência Médica Gerenciada (MCPs) do Medi-Cal são obrigados a cobrir serviços móveis de crise como um benefício do Medi-Cal. Os MCPs não podem exigir autorização prévia para serviços de estabilização de crises de saúde comportamental prestados por equipes móveis de crise.
• O Centro de Treinamento e Assistência Técnica em Crises Móveis do Medi-Cal (M-TAC) oferece treinamento, recursos e suporte contínuo a condados e equipes móveis de crise para fornecer treinamento e suporte adicionais aos provedores. As áreas de foco do treinamento incluem avaliação de crises, atendimento baseado em traumas, técnicas de redução de tensão, redução de danos, planejamento de segurança e estratégias para populações especiais.
• Para mais informações, consulte DMHC APL 25-006.
• Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

• Este APL estabelece padrões que garantem que os beneficiários do Medi-Cal com proficiência limitada em inglês (LEP) ou deficiências tenham acesso significativo a serviços e informações de saúde.
• Um idioma limite é identificado quando pelo menos 3.000 beneficiários ou 5% da população beneficiária em uma área geográfica indicam um idioma principal diferente do inglês.
• Requisitos de não discriminação: O Departamento de Serviços de Assistência à Saúde (DHCS) adere às leis federais e estaduais de direitos civis, garantindo que não haja discriminação ilegal com base em: sexo, raça, cor, religião, ascendência, nacionalidade, identificação de grupo étnico, idade, deficiência mental ou física, condição médica, informação genética, estado civil, gênero, identidade de gênero ou orientação sexual.
• Serviços de assistência linguística: Serviços de interpretação oral e tradução escrita devem estar disponíveis sem custo para o membro e todos os documentos vitais devem ser traduzidos para os idiomas de referência.
• Formatos alternativos: Os formatos alternativos disponíveis incluem documentos disponíveis em letras grandes (Arial 20 pontos), formato de áudio, formato eletrônico acessível (por exemplo, CD de dados) e Braille.
• Para mais informações, consulte DHCS APL 25-005.
• Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

• Este APL descreve as obrigações de reinvestimento da comunidade para os Planos de Assistência Médica Gerenciada (MCPs) do Medi-Cal e seus subcontratados qualificados.
• Os MCPs com renda líquida positiva são obrigados a reinvestir um mínimo de 7,51 TP4T de sua renda líquida anual em iniciativas de reinvestimento comunitário.
• Os fundos de reinvestimento comunitário podem ser alocados a várias categorias, incluindo:
  • Melhorando o acesso aos cuidados.
  • Melhorando a coordenação dos cuidados.
  • Abordando os determinantes sociais da saúde.
  • Apoiando o desenvolvimento da força de trabalho.
• Para mais informações, consulte DHCS APL 25-004.
• Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

• O Programa de Incentivo à Qualidade e Força de Trabalho em Instalações de Enfermagem Qualificada (SNF WQIP) é uma iniciativa do Departamento de Serviços de Saúde da Califórnia (DHCS) projetada para melhorar a qualidade do atendimento, promover a equidade em saúde e investir em instalações de enfermagem qualificadas (SNFs).
• O SNF WQIP é um programa de pagamento direto para instituições de enfermagem especializada sob o Medi-Cal Managed Care. O programa visa melhorar a qualidade do atendimento, promover o investimento na força de trabalho e aumentar a equidade na saúde.
• Os SNFs devem estar em uma rede de assistência médica gerenciada do Medi-Cal e atender aos padrões da força de trabalho para receber pagamentos de incentivo. Os pagamentos de incentivo são baseados no desempenho em qualidade clínica, retenção da força de trabalho e métricas de participação desproporcional.
• Para mais informações, consulte DHCS APL 25-002.
• Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

• AB 133 estabeleceu a Children and Youth Behavioral Health Initiative (CYBHI), parte do Master Plan for Kids' Mental Health. A CYBHI introduziu uma nova categoria de provedores de saúde comportamental, o Certified Wellness Coach, em sua diretriz para a HCAI para auxiliar na expansão do fornecimento de provedores de saúde comportamental.
• O escopo dos serviços fornecidos pelos Coaches de Bem-Estar Certificados é limitado a serviços de prevenção e intervenção precoce em saúde comportamental para crianças e jovens até 25 anos e suas famílias.
• Para mais informações, consulte DMHC APL 24-022.
• Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

• Este APL descreve os requisitos estatutários recentemente promulgados para planos de serviços de assistência médica regulamentados pelo Department of Managed Health Care. Este APL identifica e discute os 23 projetos de lei totais promulgados nesta sessão.
• Para mais informações, consulte DMHC APL 24-023.
• Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

• Revise o APL para obter requisitos atualizados de triagem e inscrição para provedores.
• Para mais informações, consulte DHCS APL 22-013.
• Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

• Projeto de Lei da Assembleia (AB) 665 altera certas seções estatutárias que permitem que menores de 12 anos ou mais consintam em tratamento ambulatorial de saúde mental ou aconselhamento sem o consentimento dos pais, desde que sejam considerados maduros o suficiente por um profissional.
• Menores de 12 anos ou mais podem consentir independentemente com tratamento ambulatorial de saúde mental ou aconselhamento do Medi-Cal não especializado se, na opinião do profissional, forem maduros o suficiente.
• A lei se aplica a serviços de saúde mental ambulatoriais não especializados. Serviços de saúde mental especializados são regidos por Planos de Saúde Mental (MHPs) do condado.
• Menores não podem consentir com terapia convulsiva, psicocirurgia ou medicamentos psicotrópicos sem o consentimento dos pais.
• Para mais informações, consulte DHCS APL 24-019.
• Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

• O Programa Whole Child Model (WCM) integra os serviços cobertos pelo CCS ao atendimento gerenciado pelo Medi-Cal para coordenação abrangente de cuidados que abrangem serviços de saúde primários, especializados e comportamentais para crianças e jovens elegíveis ao CCS.
• Os MCPs são responsáveis por autorizar, gerenciar casos e pagar por serviços que corrigem ou melhoram as condições de qualificação para o CCS, aderindo aos padrões do Programa CCS.
• O atendimento deve ser fornecido por provedores credenciados pelo CCS, Centros de Atendimento Especial aprovados pelo CCS ou hospitais de tratamento intensivo pediátrico aprovados pelo CCS.
• Este APL substitui APL23-034 e visa garantir que os MCPs e os Programas CCS do Condado colaborem efetivamente para fornecer cuidados abrangentes e coordenados para crianças e jovens elegíveis para o CCS dentro da estrutura do WCM.
• Para mais informações, consulte DHCS APL 24-015.
• Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

• Este APL fornece aos planos de assistência gerenciada do Medi-Cal (MCPs) orientação sobre o programa de treinamento de competência cultural para transgêneros, diversidade de gênero e intersexo (TGI) e mudanças no Diretório de Provedores que Projeto de Lei do Senado (SB) 923 exige o fornecimento de assistência médica transinclusiva aos membros do MCP.
• SB 923, o TGI Inclusive Care Act, estabeleceu requisitos para melhorar os cuidados de saúde trans-inclusivos na Califórnia. Um TGI Working Group foi criado para desenvolver padrões de treinamento e reunir informações da comunidade. Os cuidados trans-inclusivos enfatizam o respeito à autonomia corporal, evitando suposições de gênero e tratando todos os indivíduos com compaixão e respeito.
• Para mais informações, consulte Código APL 24-017 do DHCS.
• Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

• Os Planos de Assistência Gerenciada (MCP) devem desenvolver e implementar programas de treinamento DEI abrangendo sensibilidade, diversidade, competência cultural, humildade cultural e equidade em saúde para toda a equipe do MCP e provedores de rede. O Diretor de Equidade em Saúde do MCP é responsável por supervisionar o programa de treinamento DEI, garantindo que os materiais de treinamento sejam atuais, baseados em evidências e específicos da região. Os MCPs também devem estabelecer mecanismos para monitorar a conclusão do treinamento e abordar deficiências. Os programas de treinamento DEI devem se alinhar aos Padrões de Acreditação de Equidade em Saúde do Comitê Nacional de Garantia de Qualidade (NCQA), visando melhorar a comunicação entre provedores e membros de diversas origens, aumentando assim o acesso aos cuidados e resultados de saúde.
• Substitui APL 99-005 e APL 22-013.
• Para mais informações, consulte Código APL 24-016 do DHCS.
• Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

• Este APL fornece orientação sobre a implementação de Projeto de Lei do Senado 923 - Cuidados de Afirmação de Gênero, incluindo o arquivamento e a conformidade com os requisitos para todos os planos de serviços completos e determinados planos de serviços de saúde especializados.
• Este APL adota formalmente o Recomendações do Grupo de Trabalho sobre Transgêneros, Diversos em Gênero ou Intersexo (TGI) sobre os tópicos do currículo de treinamento para a equipe do plano de serviços de saúde. 
• Este APL exige um plano para garantir que toda a equipe de serviços de saúde conclua o treinamento de competência cultural baseado em evidências ao fornecer cuidados de saúde trans-inclusivos para indivíduos que se identificam como TGI. Para obter mais informações, consulte as páginas 7-10 do APL. 
• A Aliança é obrigada a incluir quais provedores da rede oferecem serviços de afirmação de gênero nos diretórios de provedores e call centers até 14 de fevereiro de 2025.  
• Por favor preencha este formulário para nos informar se você oferece serviços de afirmação de gênero.  
• Para mais informações, consulte DMHC APL 24-018. 
• Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL. 

• Este APL esclarece a intenção e os objetivos do Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) Child Welfare Liaison, anteriormente conhecido como Foster Care Liaison. Isso visa melhorar a coordenação de cuidados e os resultados para crianças e jovens envolvidos no bem-estar infantil, garantindo uma colaboração eficaz entre os MCPs e outras entidades envolvidas.
• As principais responsabilidades do Coordenador de Bem-Estar Infantil designado pelo MCP incluem, mas não estão limitadas a:
  • Servir como ponto de contato principal para questões relacionadas ao bem-estar infantil.
  • Fornecer orientação e recursos à equipe do MCP envolvida na coordenação de cuidados para membros e na construção de parcerias com entidades específicas.
  • Apoiar a equipe e os provedores do MCP com abordagens informadas sobre traumas ao interagir com crianças, jovens ou outras pessoas envolvidas.
• Declaração de Direitos dos Jovens Adotivos: O Departamento de Serviços Sociais da Califórnia fornece recursos sobre os direitos de jovens tutelados, incluindo documentos e diretrizes frequentemente distribuídos para jovens tutelados e seus cuidadores. Os recursos estão disponíveis em seu site oficial.
• Cuidados Informados sobre Traumas: A Rede Nacional de Estresse Traumático Infantil (NCTSN)) é um recurso federal essencial que oferece treinamento extensivo, materiais e informações sobre cuidados informados sobre traumas. Administração de Serviços de Abuso de Substâncias e Saúde Mental (SAMHSA) fornece recursos e diretrizes nacionais para abordagens informadas sobre traumas, incluindo a publicação Trauma-Informed Care in Behavioral Health Services.
• Incentivos para provedores de CBI: A Alliance oferece um incentivo de $200 por provedor para concluir o ACEs Aware Core Training and Attestation no site ACEs Aware. Para mais detalhes sobre este incentivo, consulte nossa página da web CBI. Você pode entrar em contato com a Dra. Dianna Myers, Diretora Médica, Alliance Child Welfare Liaison com perguntas em (800) 700-3874 ramal 5513 ou por e-mail em [email protected].
• Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

• Os planos de saúde são obrigados a realizar contato regular com os membros que podem se beneficiar de serviços de saúde mental, realizando triagens e avaliações durante interações de rotina.
• O plano de extensão e educação deve incluir informações sobre os benefícios de saúde mental que são cobertos pelo Managed Care Plan (MCP). Consulte o APL 18-016, ou qualquer APL substituto, para obter orientações e requisitos adicionais sobre extensão, educação e informações para membros.
• Os planos de saúde devem atualizar os planos de extensão e educação nos anos subsequentes, conforme necessário, com base nos aprendizados dos programas de treinamento em Diversidade, Equidade e Inclusão, conforme descrito no APL 23-025 ou em qualquer APL que o substitua.
• Para mais informações, consulte DHCS APL 24-012.
• Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

• O CalAIM busca mover o Medi-Cal para um sistema mais consistente e contínuo, reduzindo a complexidade e aumentando a flexibilidade por meio da padronização de benefícios. Para promover essas metas, o Department of Health Care Services (DHCS) está implementando a padronização de benefícios – também chamada de “carve-in” – do benefício ICF/DD Home em todo o estado.
• A partir de 1º de janeiro de 2024, o DHCS exigirá que os membros do LTC não duplo e duplo (incluindo aqueles com cobertura Medi-Cal Share of Cost) se inscrevam em um MCP e recebam seu benefício LTC ICF/DD Home por meio de seu MCP. A inscrição em um MCP não altera o relacionamento de um membro com seu centro regional. O acesso aos serviços do centro regional e ao processo IPP atual permanecerá o mesmo.
• As casas ICF/DD que coletam pagamentos SOC ou pagamentos obrigatórios são responsáveis por certificar o SOC no sistema de verificação de elegibilidade do Medi-Cal para mostrar que o membro pagou ou obrigou o pagamento do valor mensal do SOC devido. As instruções para os provedores realizarem transações de autorização SOC no sistema de verificação de elegibilidade do Medi-Cal são fornecidas em Parte 1 do Manual do Provedor Medi-Cal.
• Para mais informações, consulte DHCS APL 24-011.
• Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

• Os serviços de Unidade de Cuidados Subagudos incluem aqueles fornecidos a populações adultas e pediátricas, que são fornecidos por um hospital geral licenciado para cuidados agudos com leitos de enfermagem especializados em partes distintas, ou por uma unidade de enfermagem certificada independente. 2 Em cada caso, a unidade deve ter o contrato necessário com o Departamento de Serviços de Assistência à Saúde (DHCS)
• A partir de 1º de janeiro de 2024, o DHCS exigirá que os membros LTC não duais e duais (incluindo aqueles com uma Compartilhamento de Custo) que recebem serviços LTC institucionais em uma Instalação de Cuidados Subagudos ou Instalação de Cuidados Intermediários para Deficientes de Desenvolvimento (ICF/DD) sejam inscritos em um MCP. Este APL se concentra em serviços de cuidados subagudos como parte dos serviços LTC institucionais
• As prescrições médicas para despesas de SOC devem ser mantidas no prontuário médico do Membro. Se um Membro gastar parte de seu SOC em serviços ou itens de cuidados médicos ou corretivos necessários, não cobertos, a Subacute Care Facility subtrairá esses valores do SOC de um Membro e coletará o valor restante do SOC devido. A Subacute Care Facility ajustará o valor da reivindicação e enviará a reivindicação ao MCP para pagar o saldo. Mais orientações do DHCS sobre os requisitos de Johnson v. Rank estão disponíveis no Medi-Cal LTC Provider Manual. As Subacute Care Facilities que coletam pagamentos de SOC ou pagamentos obrigatórios são responsáveis por certificar o SOC no sistema de verificação de elegibilidade do Medi-Cal para mostrar que o Membro pagou ou obrigou o pagamento do valor mensal devido de SOC. As instruções para os provedores realizarem transações de autorização SOC no sistema de verificação de elegibilidade do Medi-Cal são fornecidas em Parte 1 do Manual do Provedor Medi-Cal.
• Para mais informações, consulte DHCS APL 24-010.
• Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

• O CalAIM busca mover o Medi-Cal para um sistema mais consistente e contínuo, reduzindo a complexidade e aumentando a flexibilidade por meio da padronização de benefícios. O programa Medi-Cal fornece benefícios por meio de um sistema de prestação de serviços Fee-For-Service (FFS) e de assistência gerenciada. Embora a assistência gerenciada do Medi-Cal esteja disponível em todo o estado, os benefícios variam entre os condados, dependendo do modelo do plano de assistência gerenciada. As variações nos benefícios incluem a cobertura de serviços SNF. Antes de 1º de janeiro de 2023, os MCPs que operavam em 27 condados cobriam os serviços SNF sob o benefício de serviços LTC institucionais. Por outro lado, os membros de assistência gerenciada em 31 condados eram descadastrados da assistência gerenciada para o Medi-Cal FFS se precisassem de serviços LTC institucionais.
• A partir de 1º de janeiro de 2024, os membros institucionais do LTC que recebem serviços institucionais do LTC em uma Subacute Care Facility ou Intermediate Care Facility for the Developmentally Disabled (ICF/DD) devem estar inscritos em um MCP. APLs específicos para serviços de cuidados subagudos (fornecidos em instalações autônomas e hospitalares, bem como em instalações de cuidados subagudos pediátricos e adultos) e serviços ICF/DD serão lançados separadamente.
• Por causa do processo Johnson v. Rank, os Membros Medi-Cal, não seus Provedores, podem optar por usar os fundos SOC para pagar por serviços médicos ou de cuidados corretivos necessários, não cobertos, suprimentos, equipamentos e medicamentos (serviços médicos) que são prescritos por um médico e fazem parte do plano de cuidados autorizado pelo médico assistente do Membro. As prescrições do médico para despesas SOC devem ser mantidas no prontuário médico do Membro. As instruções para os provedores realizarem transações de autorização SOC no sistema de verificação de elegibilidade do Medi-Cal são fornecidas em Parte 1 do Manual do Provedor Medi-Cal.
• Para mais informações, consulte DHCS APL 24-009.
• Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

• As alterações a esta APL substituem APL 18-004 e APL 16-009. Este APL esclarece os requisitos relacionados ao fornecimento de serviços de imunização.
•  Em vigor a partir de 1º de agosto de 2024, retroativo a 1º de janeiro de 2023, os provedores do programa Vaccines for Children (VFC) que administram vacinas financiadas pelo VFC a membros do Medi-Cal elegíveis ao VFC e cobram vacinas financiadas pelo VFC como um benefício de farmácia para o Medi-Cal Rx agora podem ser reembolsados. Os provedores serão reembolsados pela administração farmacêutica das vacinas e pela taxa de dispensação profissional de acordo com as recomendações do Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
• Os provedores são obrigados a documentar a necessidade de cada membro de imunizações recomendadas pelo ACIP como parte de todas as consultas médicas regulares, incluindo, mas não se limitando aos seguintes tipos:
  • Consultas de acompanhamento, gestão de cuidados ou doenças.
  • Consultas Iniciais de Saúde (IHAs).
  • Serviços de farmácia.
  • Cuidados pré-natais e pós-parto.
  • Visitas pré-viagem.
  • Exames físicos esportivos, escolares ou de trabalho.
  • Visitas a um LHD (departamento de saúde local).
  • Bom check-ups de pacientes.
  • A Alliance fornecerá os serviços farmacêuticos especificados como um benefício Medi-Cal reembolsável quando prestados a um membro no ambiente de farmácia ambulatorial. Os serviços farmacêuticos podem ser cobrados em uma reivindicação médica para membros da Alliance. A Alliance reembolsará os provedores de farmácias pela prestação dos serviços farmacêuticos especificados de acordo com os requisitos do Business and Professions Code (B&P) e do California Code of Regulations (CCR).
• Para mais informações, consulte DHCS APL 24-008.

Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

• Políticas da Aliança relacionadas a este APL.
  • 401-1506: Serviços de imunização e reembolso. 
  • 401-1509: Acesso oportuno ao atendimento. 

• As alterações deste APL substituem Código APL 22-016 do DHCS. Este APL fornece orientação sobre as qualificações para se tornar um Agente Comunitário de Saúde (ACS), as definições de populações elegíveis para serviços de ACS e descrições de condições aplicáveis para o benefício de ACS.
• Revise as alterações feitas na seção “Inscrição de Provedores” do APL.
• Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.
• Políticas da Aliança relacionadas a este APL:
  • 300-4035: Requisitos para agentes de saúde comunitários.
  • 300-4110: Diretrizes de credenciamento de provedores organizacionais.
  •  300-5010: Reembolso de acesso FQHC Serviços FQC.
  • 404-1738: Serviços de agentes de saúde comunitários.