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Todas as cartas de plano

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APL

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Políticas Relacionadas

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2025
2024
2023
2022
2020

APL: DHCS APL 25-010
Data: 3 de setembro de 2025

DHCS APL 25-010: Triagem de adultos e jovens e ferramentas de transição de cuidados para serviços de saúde mental do Medi-Cal

Esta Carta para Todos os Planos (APL) fornece orientação aos planos de assistência médica (MCP) do Medi-Cal sobre ferramentas padronizadas de triagem e transição de cuidados em todo o estado, a fim de orientar o encaminhamento de adultos e jovens ao sistema de saúde mental Medi-Cal apropriado e orientar a coordenação oportuna dos cuidados para membros em transição entre os sistemas de assistência. Esta APL substitui a APL 22-028.
As ferramentas devem ser usadas por MCPs, Planos de Saúde Comportamental e provedores contratados ao fazer ou receber encaminhamentos para serviços de saúde mental. Ferramentas fornecidas pelo DHCS que incluem a Ferramenta de Triagem para Adultos (21+), a Ferramenta de Triagem para Jovens (<21) e a Ferramenta de Transição de Cuidados.
Ferramentas são necessárias para encaminhamentos e coordenação de cuidados, a menos que o membro já esteja recebendo serviços de saúde mental ou se autoencaminhe para serviços de saúde mental. As ferramentas NÃO devem ser usadas durante emergências ou crises psiquiátricas.
Para mais informações, consulte DHCS APL 25-010.
Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

APL: DMHC APL 25-011
Data: 1º de agosto de 2025

DMHC APL 25-011 - Cobertura do plano de saúde para profilaxia pré-exposição ao HIV

Esta Carta de Plano Completo (APL) se aplica a todos os planos de saúde comerciais de serviço completo e planos de assistência médica gerenciada Medi-Cal na Califórnia e exige cobertura de todos os serviços preventivos "A" ou "B" da Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos, USPSTF, incluindo PrEP, sem compartilhamento de custos.
Desde junho de 2019, a USPSTF recomenda a PrEP (grau "A") para determinados indivíduos de alto risco. Os planos devem cobrir todas as formulações de PrEP aprovadas pela FDA (oral diária e injetável de ação prolongada) sem compartilhamento de custos.
A autorização prévia e a terapia em etapas para PrEP são proibidas e os planos também devem cobrir, sem custo, todos os serviços essenciais para o início e o monitoramento da PrEP.
Para mais informações, consulte DMHC APL 25-011.
Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

APL: DHCS APL 25-009
Data: 1º de agosto de 2025

DHCS APL 25-009 - Comitê Consultivo Comunitário

O objetivo desta Carta para Todos os Planos (APL) é garantir o engajamento de membros, famílias e da comunidade para aconselhar os Planos de Cuidados Gerenciados sobre as necessidades culturais, linguísticas e de equidade em saúde. O Comitê Consultivo Comunitário (CAC) apoia o programa de serviços cultural e linguisticamente apropriados do MCP, ajudando a moldar o atendimento centrado no membro.
O CAC fornece feedback contínuo sobre o alcance, as comunicações, a competência cultural e os serviços do MCP.
Para mais informações, consulte DHCS APL 25-009.
Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

APL: DHCS APL 25-008
Data: 14 de julho de 2025

DHCS APL 25-008: Serviços de cuidados paliativos e cuidados gerenciados pelo Medi-Cal

Este APL destaca os requisitos contratuais, regulatórios e estatutários aplicáveis aos planos de assistência médica gerenciada (MCPs) do Medi-Cal com relação às suas responsabilidades de fornecer serviços de cuidados paliativos clinicamente necessários aos seus membros.
Quando um membro opta por cuidados paliativos, o MCP deve autorizar e cobrir os cuidados prontamente e continuar a supervisão para garantir que o atendimento atenda aos padrões médicos. Os MCPs também devem coordenar a cobertura e o faturamento adequadamente.
O serviço de cuidados paliativos não cancela a inscrição de membros do MCP, e o MCP continuará responsável por serviços não relacionados a cuidados paliativos, como cuidados de PCP, medicamentos e suprimentos para DME.
O prestador de serviços de cuidados paliativos é responsável por coordenar os serviços de cuidados paliativos. O prestador de serviços de cuidados paliativos deve enviar o formulário de eleição do Departamento de Serviços de Saúde (DHCS) apropriado (Notificação de Eleição do Programa de Cuidados Paliativos Medi-Cal) ao respectivo MCP do membro no prazo de cinco dias corridos após a certificação e eleição do serviço de cuidados paliativos.. Consulte as notas de rodapé na página 3 do APL para revisar os formulários necessários.
Para mais informações, consulte DHCS APL 25-008.
Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

APL: DHCS APL 25-007
Data: 14 de julho de 2025

DHCS APL 25-007: Ações de Execução, CAP, Sanções Administrativas e Monetárias

Este APL esclarece a política do Departamento de Serviços de Saúde (DHCS) em relação às medidas de execução, incluindo planos de ação corretiva e sanções administrativas e monetárias. O DHCS pode tomar essas medidas para garantir o cumprimento das disposições contratuais dos Planos de Assistência Médica Gerenciada (MCPs) do Medi-Cal e das leis estaduais e federais aplicáveis. Este APL substitui o APL 23-012.
Os MCPs são responsáveis por garantir o cumprimento de todas as obrigações contratuais e das leis e regulamentos estaduais e federais aplicáveis. Os MCPs também devem garantir que todos os subcontratados cumpram todos os requisitos contratuais.
Para mais informações, consulte DHCS APL 25-007.
Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

APL: DHCS APL 25-006
Data: 14 de julho de 2025

DHCS APL 25-006: Requisitos de acesso oportuno

Este APL fornece aos planos de assistência médica gerenciada do Medi-Cal orientações sobre a exigência contínua de atender aos padrões de acesso oportunos e descreve os níveis mínimos de desempenho exigidos que entrarão em vigor no ano de medição de 2025.
Para obter mais informações sobre as alterações nos Requisitos de Acesso Oportuno, consulte DHCS APL 25-006.
Visite nosso Acesso oportuno aos cuidados página da web para mais informações.
Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

APL: DMHC APL 25-007
Data: 14 de julho de 2025

DMHC APL 25-007 - Projeto de Lei 3275 - Orientação (Solicitação de Reembolso)

A partir de 1º de janeiro de 2026, os planos devem reembolsar as solicitações pagas, negadas ou contestadas em até 30 dias corridos após o recebimento. Essas alterações se aplicam a todos planos de serviços de saúde — incluindo HMOs, planos de assistência médica gerenciada Medi‑Cal, planos EAP — bem como seguradoras de saúde.
Se uma reclamação for contestada devido à falta de informações e mais detalhes forem enviados, o plano terá 30 dias corridos para reavaliá-lo e processá-lo. Os planos devem notificar o requerente por escrito dentro de 30 dias corridos após a negação ou contestação do pedido.
- Para mais informações, consulte DMHC APL 25-007.
- Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

APL: APL 25-004 (AB 118)
Data: 2 de maio de 2025

DMHC APL 25-004 (AB 118) - Parte 1 Conformidade com EOC/Divulgação Padronizada de Grande Grupo

O objetivo deste APL é garantir que os planos de saúde forneçam informações claras, consistentes e abrangentes sobre benefícios, exclusões, limitações e direitos dos membros.
Requisitos de conteúdo:
- Exclusões e limitações: Listagem detalhada de serviços não cobertos ou com limites de cobertura.
- Direitos e responsabilidades dos membros: Informações sobre direitos e obrigações dos inscritos.
- Definições: Explicações claras dos termos usados no formulário de EOC/divulgação.
Padrões de formatação:
- Utiliza linguagem simples para garantir a compreensão. Estrutura e layout consistentes.
Para mais informações, consulte DMHC APL 25-004.
Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

APL: 25-006
Data: 2 de maio de 2025

DMHC APL 25-006: Cobertura de plano de saúde para serviços móveis de crise

Este APL fornece orientação sobre os requisitos de cobertura para serviços móveis de crise no Medi-Cal, garantindo intervenção oportuna e apropriada em crises de saúde comportamental para os beneficiários.
O Mobile Crisis Services oferece intervenções baseadas na comunidade para indivíduos que passam por crises de saúde comportamental, realizadas onde quer que o indivíduo esteja (por exemplo, em casa, no trabalho, na escola).
A prestação de serviços é realizada por equipes multidisciplinares compostas por profissionais de saúde comportamental, como clínicos, especialistas em apoio a pares e outros profissionais treinados. As equipes são treinadas em atendimento baseado em traumas, técnicas de redução de tensão e estratégias de redução de danos.
Os Planos de Assistência Médica Gerenciada (MCPs) do Medi-Cal são obrigados a cobrir serviços móveis de crise como um benefício do Medi-Cal. Os MCPs não podem exigir autorização prévia para serviços de estabilização de crises de saúde comportamental prestados por equipes móveis de crise.
O Centro de Treinamento e Assistência Técnica em Crises Móveis do Medi-Cal (M-TAC) oferece treinamento, recursos e suporte contínuo a condados e equipes móveis de crise para fornecer treinamento e suporte adicionais aos provedores. As áreas de foco do treinamento incluem avaliação de crises, atendimento baseado em traumas, técnicas de redução de tensão, redução de danos, planejamento de segurança e estratégias para populações especiais.
Para mais informações, consulte DMHC APL 25-006.
Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

APL: APL 25-005
Data: 2 de maio de 2025

DHCS APL 25-005: Padrões para Determinação de Idiomas Limiares, Requisitos de Não Discriminação, Serviços de Assistência Linguística e Formatos Alternativos

Este APL estabelece padrões que garantem que os beneficiários do Medi-Cal com proficiência limitada em inglês (LEP) ou deficiências tenham acesso significativo a serviços e informações de saúde.
Um idioma limite é identificado quando pelo menos 3.000 beneficiários ou 5% da população beneficiária em uma área geográfica indicam um idioma principal diferente do inglês.
Requisitos de não discriminação: O Departamento de Serviços de Assistência à Saúde (DHCS) adere às leis federais e estaduais de direitos civis, garantindo que não haja discriminação ilegal com base em: sexo, raça, cor, religião, ascendência, nacionalidade, identificação de grupo étnico, idade, deficiência mental ou física, condição médica, informação genética, estado civil, gênero, identidade de gênero ou orientação sexual.
Serviços de assistência linguística: Serviços de interpretação oral e tradução escrita devem estar disponíveis sem custo para o membro e todos os documentos vitais devem ser traduzidos para os idiomas de referência.
Formatos alternativos: Os formatos alternativos disponíveis incluem documentos disponíveis em letras grandes (Arial 20 pontos), formato de áudio, formato eletrônico acessível (por exemplo, CD de dados) e Braille.
Para mais informações, consulte DHCS APL 25-005.
Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

APL: APL 25-004
Data: 2 de maio de 2025

DHCS APL 25-004: Requisitos de Reinvestimento Comunitário

Este APL descreve as obrigações de reinvestimento da comunidade para os Planos de Assistência Médica Gerenciada (MCPs) do Medi-Cal e seus subcontratados qualificados.
Os MCPs com renda líquida positiva são obrigados a reinvestir um mínimo de 7,51 TP4T de sua renda líquida anual em iniciativas de reinvestimento comunitário.
Os fundos de reinvestimento comunitário podem ser alocados a várias categorias, incluindo:
- Melhorando o acesso aos cuidados.
- Melhorando a coordenação dos cuidados.
- Abordando os determinantes sociais da saúde.
- Apoiando o desenvolvimento da força de trabalho.
Para mais informações, consulte DHCS APL 25-004.
Visite nosso site para mais informações.

APL: APL 25-002
Data: 29 de abril de 2025

DHCS APL 25-002: Programa de Incentivo à Qualidade da Força de Trabalho em Instalações de Enfermagem Qualificada

O Programa de Incentivo à Qualidade e Força de Trabalho em Instalações de Enfermagem Qualificada (SNF WQIP) é uma iniciativa do Departamento de Serviços de Saúde da Califórnia (DHCS) projetada para melhorar a qualidade do atendimento, promover a equidade em saúde e investir em instalações de enfermagem qualificadas (SNFs).
O SNF WQIP é um programa de pagamento direto para instituições de enfermagem especializada sob o Medi-Cal Managed Care. O programa visa melhorar a qualidade do atendimento, promover o investimento na força de trabalho e aumentar a equidade na saúde.
Os SNFs devem estar em uma rede de assistência médica gerenciada do Medi-Cal e atender aos padrões da força de trabalho para receber pagamentos de incentivo. Os pagamentos de incentivo são baseados no desempenho em qualidade clínica, retenção da força de trabalho e métricas de participação desproporcional.
Para mais informações, consulte DHCS APL 25-002.
Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

APL: APL 24-022
Data: 25 de março de 2025

DMHC APL 24-022: Iniciativa de saúde comportamental para crianças e jovens, treinadores de bem-estar certificados

AB 133 estabeleceu a Children and Youth Behavioral Health Initiative (CYBHI), parte do Master Plan for Kids' Mental Health. A CYBHI introduziu uma nova categoria de provedores de saúde comportamental, o Certified Wellness Coach, em sua diretriz para a HCAI para auxiliar na expansão do fornecimento de provedores de saúde comportamental.
O escopo dos serviços fornecidos pelos Coaches de Bem-Estar Certificados é limitado a serviços de prevenção e intervenção precoce em saúde comportamental para crianças e jovens até 25 anos e suas famílias.
Para mais informações, consulte DMHC APL 24-022.
Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

APL: APL 24-023
Data: 25 de março de 2025

DMHC APL 24-023: Estatutos recentemente promulgados que impactam os planos de saúde

Este APL descreve os requisitos estatutários recentemente promulgados para planos de serviços de assistência médica regulamentados pelo Department of Managed Health Care. Este APL identifica e discute os 23 projetos de lei totais promulgados nesta sessão.
Para mais informações, consulte DMHC APL 24-023.
Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

APL: APL 22-013
Data: 25 de março de 2025

APL 22-013: Credenciamento/recredenciamento de provedores

Revise o APL para obter requisitos atualizados de triagem e inscrição para provedores.
Para mais informações, consulte DHCS APL 22-013.
Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

APL: APL 24-019
Data: 25 de março de 2025

APL 24-019: Consentimento de Menor para Tratamento ou Aconselhamento de Saúde Mental Ambulatorial

Projeto de Lei da Assembleia (AB) 665 altera certas seções estatutárias que permitem que menores de 12 anos ou mais consintam em tratamento ambulatorial de saúde mental ou aconselhamento sem o consentimento dos pais, desde que sejam considerados maduros o suficiente por um profissional.
Menores de 12 anos ou mais podem consentir independentemente com tratamento ambulatorial de saúde mental ou aconselhamento do Medi-Cal não especializado se, na opinião do profissional, forem maduros o suficiente.
A lei se aplica a serviços de saúde mental ambulatoriais não especializados. Serviços de saúde mental especializados são regidos por Planos de Saúde Mental (MHPs) do condado.
Menores não podem consentir com terapia convulsiva, psicocirurgia ou medicamentos psicotrópicos sem o consentimento dos pais.
Para mais informações, consulte DHCS APL 24-019.
Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

APL: APL 24-015
Data: 25 de março de 2025

DHCS APL 24-015: Programa CCS WCM

O Programa Whole Child Model (WCM) integra os serviços cobertos pelo CCS ao atendimento gerenciado pelo Medi-Cal para coordenação abrangente de cuidados que abrangem serviços de saúde primários, especializados e comportamentais para crianças e jovens elegíveis ao CCS.
Os MCPs são responsáveis por autorizar, gerenciar casos e pagar por serviços que corrigem ou melhoram as condições de qualificação para o CCS, aderindo aos padrões do Programa CCS.
O atendimento deve ser fornecido por provedores credenciados pelo CCS, Centros de Atendimento Especial aprovados pelo CCS ou hospitais de tratamento intensivo pediátrico aprovados pelo CCS.
Este APL substitui APL23-034 e visa garantir que os MCPs e os Programas CCS do Condado colaborem efetivamente para fornecer cuidados abrangentes e coordenados para crianças e jovens elegíveis para o CCS dentro da estrutura do WCM.
Para mais informações, consulte DHCS APL 24-015.
Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

APL: APL 24-017
Data: 25 de março de 2025

DHCS APL 24-017: Programa de treinamento de competência cultural transgênero, gênero diverso ou intersexo e requisitos do diretório de provedores

Este APL fornece aos planos de assistência gerenciada do Medi-Cal (MCPs) orientação sobre o programa de treinamento de competência cultural para transgêneros, diversidade de gênero e intersexo (TGI) e mudanças no Diretório de Provedores que Projeto de Lei do Senado (SB) 923 exige o fornecimento de assistência médica transinclusiva aos membros do MCP.
SB 923, o TGI Inclusive Care Act, estabeleceu requisitos para melhorar os cuidados de saúde trans-inclusivos na Califórnia. Um TGI Working Group foi criado para desenvolver padrões de treinamento e reunir informações da comunidade. Os cuidados trans-inclusivos enfatizam o respeito à autonomia corporal, evitando suposições de gênero e tratando todos os indivíduos com compaixão e respeito.
Para mais informações, consulte Código APL 24-017 do DHCS.
Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

APL: APL 24-016
Data: 25 de março de 2025

Requisitos do programa de treinamento DHCS APL 24-016 Diversidade, Equidade e Inclusão (DEI)

Os Planos de Assistência Gerenciada (MCP) devem desenvolver e implementar programas de treinamento DEI abrangendo sensibilidade, diversidade, competência cultural, humildade cultural e equidade em saúde para toda a equipe do MCP e provedores de rede. O Diretor de Equidade em Saúde do MCP é responsável por supervisionar o programa de treinamento DEI, garantindo que os materiais de treinamento sejam atuais, baseados em evidências e específicos da região. Os MCPs também devem estabelecer mecanismos para monitorar a conclusão do treinamento e abordar deficiências. Os programas de treinamento DEI devem se alinhar aos Padrões de Acreditação de Equidade em Saúde do Comitê Nacional de Garantia de Qualidade (NCQA), visando melhorar a comunicação entre provedores e membros de diversas origens, aumentando assim o acesso aos cuidados e resultados de saúde.
Substitui APL 99-005 e APL 22-013.
Para mais informações, consulte Código APL 24-016 do DHCS.
Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

APL: APL 24-018
Data: 16 de outubro de 2024

DMHC APL 24-018 Conformidade com o Projeto de Lei do Senado 923

Este APL fornece orientação sobre a implementação de Projeto de Lei do Senado 923 - Cuidados de Afirmação de Gênero, incluindo o arquivamento e a conformidade com os requisitos para todos os planos de serviços completos e determinados planos de serviços de saúde especializados.
Este APL adota formalmente o Recomendações do Grupo de Trabalho sobre Transgêneros, Diversos em Gênero ou Intersexo (TGI) sobre os tópicos do currículo de treinamento para a equipe do plano de serviços de saúde.
Este APL exige um plano para garantir que toda a equipe de serviços de saúde conclua o treinamento de competência cultural baseado em evidências ao fornecer cuidados de saúde trans-inclusivos para indivíduos que se identificam como TGI. Para obter mais informações, consulte as páginas 7-10 do APL.
A Aliança é obrigada a incluir quais provedores da rede oferecem serviços de afirmação de gênero nos diretórios de provedores e call centers até 14 de fevereiro de 2025.
Por favor preencha este formulário para nos informar se você oferece serviços de afirmação de gênero.
Para mais informações, consulte DMHC APL 24-018.
Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

300-3093 – Produção e atualizações de diretórios de provedores

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