Apoios Comunitários: Formulário de Indicação para Membros de Acessibilidade e Adaptabilidade Ambiental (EAA)
Para encaminhamentos do TotalCare para serviços de Acessibilidade e Adaptabilidade Ambiental.
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Apoios Comunitários: Formulário de Refeições Adaptadas a Medidas Médicas
Para encaminhamentos TotalCare para refeições personalizadas (MTM) e alimentos de suporte médico (MSF)
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Apoios Comunitários: Formulário de Indicação de Alojamento para Membros
Este formulário é para membros do TotalCare que podem se qualificar para Suporte Comunitário gratuito para ajudar com moradia.
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Apoios Comunitários: Formulário de Referência para Serviços de Cuidados Pessoais e Domésticos e Serviços de Repouso para Membros
Os membros do TotalCare podem preencher este formulário se precisarem de cuidados em casa para tarefas diárias.
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Formulário de Determinação de Cobertura da Parte D
Solicitação de determinação de cobertura de medicamentos prescritos pelo Medicare
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Formulário de solicitação de redeterminação do modelo Parte D
Solicitação de reavaliação de recusa de medicamento prescrito pelo Medicare
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Formulário de Reivindicação de Medicamentos Prescritos da Parte D
Formulário de solicitação de medicamentos prescritos do Medicare Parte D
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Relatar preocupações com conformidade, fraude, desperdício e abuso
Os membros da TotalCare podem preencher este formulário para relatar possíveis problemas de conformidade, fraude, desperdício e abuso.
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TotalCare (HMO D-SNP) Nomeação de Representante
Aprenda como nomear um representante para seu TotalCare HMO D-SNP
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Formulário de autorização para divulgação de informações de saúde protegidas (PHI) da TotalCare (HMO D-SNP)
Ao assinar este formulário, você concede permissão à Central California Alliance for Health para usar ou divulgar suas informações de saúde protegidas para a finalidade específica descrita abaixo.
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TotalCare (HMO D-SNP) Escolha ou altere o provedor de cuidados primários
Escolha ou altere seu provedor de cuidados primários TotalCare (HMO D-SNP)
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Formulário de cancelamento de inscrição do TotalCare (HMO D-SNP)
Formulário de cancelamento de inscrição para pessoas com Medicare que desejam aderir ao TotalCare (HMO D-SNP).
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Formulário de inscrição do TotalCare (HMO D-SNP)
Formulário de inscrição para pessoas com Medicare que desejam aderir ao TotalCare (HMO D-SNP).
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Formulário para download de reclamações e recursos do TotalCare (HMO D-SNP)
Envie um formulário de reclamações ou apelações da TotalCare.
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Solicitação de privacidade da TotalCare (HMO D-SNP)
Você pode fazer uma solicitação de privacidade se quiser obter uma cópia de suas informações de saúde ou limitar a forma como suas informações são compartilhadas com outras organizações.
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TotalCare (HMO D-SNP) Substituir Cartão de Identificação de Membro
Aprenda como substituir seu cartão de identificação de membro TotalCare (HMO D-SNP)
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Formulário de solicitação de comunicações confidenciais da TotalCare
Use este formulário para solicitar que a TotalCare envie suas informações de saúde confidenciais ou sigilosas para um endereço, número de telefone ou e-mail diferente.
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Formulário de reclamação TotalCare
A TotalCare acusará o recebimento de sua reclamação ou recurso por escrito no prazo de cinco (5) dias corridos e responderá à sua reclamação ou recurso por escrito no prazo de trinta (30) dias corridos.
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Inscrição nos programas de saúde TotalCare
Os membros do TotalCare podem usar este formulário para se inscrever em programas de saúde. Aguarde 10 dias úteis para processarmos sua solicitação.
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Formulário de solicitação de reembolso para associados da TotalCare
Preencha o Formulário de Solicitação de Reembolso para Membros da TotalCare para solicitar o reembolso dos serviços cobertos. Caso tenha alguma dúvida ou precise de ajuda com este formulário, ligue para o nosso departamento de Atendimento ao Membro pelo telefone 833-530-9015.
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Formulário de solicitação de acesso a registros do TotalCare
Preencha o Formulário de Solicitação de Acesso a Registros para obter uma cópia dos seus registros médicos do TotalCare.
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Informações de contato da atualização do TotalCare
Caso haja alterações no seu endereço ou número de telefone, você precisará entrar em contato com a TotalCare e com o escritório Medi-Cal do seu condado para atualizar suas informações de contato. Preencha este formulário para atualizar seu endereço e/ou número de telefone com a TotalCare.
