TotalCare会员表格

向 TotalCare 推荐环境可达性和适应性服务。

对于 TotalCare 医疗定制餐 (MTM) 和医疗支持食品 (MSF) 的推荐

此表格适用于可能有资格获得免费社区支持以帮助解决住房问题的 TotalCare 会员。

如果您需要日常居家护理，TotalCare 会员可以填写此表格。

您可以使用会员服务变更申请表来申请更改您正在享受的服务。.

创建 TotalCare My Health 会员在线账户

TotalCare (HMO D-SNP) 可以填写此表格以完成健康风险评估 (HRA)。.

如果您是 TotalCare 会员，即可创建“我的健康会员门户”账户。注意：该门户目前仅提供英文版本。.

请求确定医疗保险处方药覆盖范围

请求重新确定医疗保险处方药拒付

联邦医疗保险 D 部分处方药索赔表

恢复 TotalCare My Health 会员在线账户

TotalCare 会员可以填写此表格来报告潜在的合规性和欺诈、浪费和滥用问题。

了解如何为您的 TotalCare HMO D-SNP 任命代表

通过签署此表格，您授权加州中部健康联盟出于下述特定目的使用或披露您的受保护健康信息。

选择或更改您的 TotalCare (HMO D-SNP) 初级保健提供者

已加入 Medicare 并希望加入 TotalCare (HMO D-SNP) 的人士的取消注册表格。

拥有医疗保险并希望加入 TotalCare（HMO D-SNP）的人的登记表。

Medicare处方药支付计划是一项自愿支付选项，可与您当前的药品保险配合使用，通过将Medicare Part D药品费用分摊到整个日历年（1月至12月）来帮助您管理自付的Medicare Part D药品费用。.

如果您想获得您的健康信息副本或限制您的信息与其他组织共享的方式，您可以提出隐私请求。

了解如何更换您的 TotalCare (HMO D-SNP) 会员 ID 卡

使用此表格要求 TotalCare 将您的机密或敏感健康信息发送到不同的地址、电话号码或电子邮件。

TotalCare 将在五 (5) 个日历日内以书面形式确认收到您的投诉或申诉，并在三十 (30) 个日历日内以书面形式答复您的投诉或申诉。

TotalCare 会员可以使用此表格注册健康计划。请预留 10 个工作日处理您的申请。

填写 TotalCare 会员报销申请表，申请承保服务的报销。如有任何疑问或需要帮助，请致电我们的会员服务部门：833-530-9015。

TotalCare My Health 会员门户是一个安全的在线平台，供 TotalCare 会员管理他们的医疗保健。.

请填写记录访问请求表以获取您的 TotalCare 医疗记录副本。

使用此表格授权当地代表与您联系，向您介绍 TotalCare 计划。.

如果您的地址或电话号码有变更，您需要联系 TotalCare 和您所在县的 Medi-Cal 办公室来更新您的联系信息。请填写此表格，向 TotalCare 更新您的地址和/或电话号码。

获取在 TotalCare My Health 会员门户中执行常见任务的分步说明。.