O Vírus Sincicial Respiratório (RSV) pode causar uma variedade de doenças respiratórias em bebês e crianças pequenas. Ele geralmente causa uma doença semelhante a um resfriado, mas também pode causar infecções respiratórias inferiores, como bronquite e pneumonia.
Synagis® (Palivizumab) é um anticorpo monoclonal recomendado pela Academia Americana de Pediatria (AAP) para ser administrado a bebês e crianças pequenas de alto risco que provavelmente se beneficiarão da imunoprofilaxia para RSV, com base na idade gestacional e em certas condições subjacentes. Palivizumab 15mg/kg é administrado por via intramuscular uma vez por mês para um máximo de cinco doses de novembro a março, os meses de pico do RSV. Palivizumab não é eficaz para o tratamento da doença do RSV.
Os critérios de utilização da Alliance listados na política Synagis 403-1120 seguem as recomendações atuais da AAP. A Alliance cobrirá o Synagis para membros que atendem às Condições de Uso descritas na política Synagis da Alliance.
Para provedores que desejam administrar Synagis em seus consultórios, o formulário de Declaração de Necessidade Médica deve ser enviado junto com a solicitação de autorização prévia.
Estas diretrizes seguem as recomendações da Academia Americana de Pediatria (AAP).
| DIAGNÓSTICO | |
|---|---|
| Idade de 0 a 12 meses no início da temporada de VSR
☐ Recém-nascido com < 29 semanas e 0 dias de gestação no nascimento. ☐ Recém-nascido prematuro com Doença Pulmonar Crônica (DPC) de prematuridade definida como idade gestacional <32 semanas, 0 dias e necessidade de oxigênio >21% por pelo menos os primeiros 28 dias após o nascimento. ☐ Bebês com doença cardíaca congênita (DCC) hemodinamicamente significativa, como bebês com doença cardíaca acianótica que estão recebendo medicamentos para controlar a insuficiência cardíaca congestiva e precisarão de procedimento cirúrgico cardíaco, e bebês com hipertensão pulmonar moderada a grave. ☐ Bebês com defeitos cardíacos cianóticos, se considerado necessário pelo cardiologista pediátrico do bebê. ☐ Bebês submetidos a transplante cardíaco durante a temporada de VSR. ☐ Lactente com doença neuromuscular, doença respiratória significativa ou anomalia congênita que prejudique a capacidade de limpar secreções das vias aéreas superiores devido à tosse ineficaz. ☐ Imunocomprometimento profundo durante a temporada de VSR. ☐ Lactente com Fibrose Cística e evidência clínica de Doença Pulmonar Crônica da prematuridade e/ou comprometimento nutricional. |
Idade 12 – <24 meses no início da temporada de RSV
☐ Recém-nascido prematuro com doença pulmonar crônica (DPC) da prematuridade, que continuou a necessitar de oxigênio suplementar, corticosteroides sistêmicos crônicos ou terapia diurética durante o período de 6 meses antes do início da segunda temporada de VSR. ☐ Criança submetida a transplante cardíaco durante a temporada de VSR ☐ Imunocomprometimento profundo durante a temporada de VSR. ☐ Lactente com Fibrose Cística e manifestações de doença pulmonar grave ou peso para comprimento <10º percentil |
| DOSAGEM | |
| ☐ Foi administrada uma dose de UTI/hospital ao paciente? Sim Não
☐ Data prevista para a primeira/próxima injeção Synagis 15mg/kg IM todo mês Nov a março: Dose com base no peso atual |
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Autorização da Aliança
Envie os formulários de autorização prévia da Alliance por fax para (831) 430-5851. Um único formulário é necessário para a série. Por favor, indique o peso do bebê no formulário. Para provedores que administram Synagis em seu consultório, envie também um formulário preenchido de “Declaração de Necessidade Médica” encontrado no site da Alliance, Pharmacy Page: http://www.ccah-alliance.org/pharmacy.html.
Informações sobre pedidos e faturamento da Alliance Synagis
Para provedores que administram Synagis em seus consultórios, a farmácia especializada da Alliance, US Bioservices, deve ser usada. A equipe do CCAH notificará a US Bioservices quando Synagis for autorizado.
Informações de contato da US Bioservices: Telefone (888) 518-7246 e Fax (888) 418-7246. Obrigado por cuidar de bebês jovens e em risco.
Se você tiver alguma dúvida sobre as recomendações do Synagis, ligue para Yasuno Sato, Pharm D., Gerente de Farmácia Clínica em (831) 430-5952.
