fbpx
Sitio-web-página-interior-proveedor-de-gráficos-noticias

Pautas de autorización de Synagis® (Palivizumab) 2020-2021

Icono de proveedor

El virus sincitial respiratorio (VRS) puede causar una variedad de enfermedades respiratorias en bebés y niños pequeños. Por lo general, causa una enfermedad similar a un resfriado, pero también puede causar infecciones de las vías respiratorias inferiores, como bronquitis y neumonía.

Synagis® (Palivizumab) es un anticuerpo monoclonal recomendado por la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) para administrarse a bebés y niños pequeños de alto riesgo que probablemente se beneficien de la inmunoprofilaxis para el VRS, según la edad gestacional y ciertas afecciones subyacentes. Palivizumab 15 mg/kg se administra por vía intramuscular una vez al mes hasta un máximo de cinco dosis desde noviembre hasta marzo, los meses con mayor VRS. Palivizumab no es eficaz para el tratamiento de la enfermedad por VRS.

Los criterios de utilización de la Alianza enumerados en la política 403-1120 de Synagis siguen las recomendaciones actuales de la AAP. La Alianza cubrirá Synagis para los miembros que cumplan con las Condiciones de uso descritas en la política de Synagis de la Alianza.

Para los proveedores que deseen administrar Synagis en su consultorio, se debe presentar el formulario de Declaración de necesidad médica junto con la solicitud de autorización previa.

Estas pautas siguen las recomendaciones de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP).

 

DIAGNÓSTICO
Edad de 0 a 12 meses al inicio de la temporada de RSV

☐ Recién nacido < 29 semanas, 0 días de gestación al nacer.

☐ Recién nacido prematuro con enfermedad pulmonar crónica (EPC) de prematuridad definida como edad gestacional <32 semanas, 0 días y un requerimiento de >21% de oxígeno durante al menos los primeros 28 días después del nacimiento.

☐ Bebé con enfermedad cardíaca congénita (CHD) hemodinámicamente significativa, como bebés con enfermedad cardíaca acianótica que reciben medicamentos para controlar la insuficiencia cardíaca congestiva y requerirán un procedimiento quirúrgico cardíaco y bebés con hipertensión pulmonar de moderada a grave.

☐ Bebé con defectos cardíacos cianóticos si el cardiólogo pediátrico del bebé lo considera justificado.

☐ Bebé que se somete a un trasplante cardíaco durante la temporada de RSV.

☐ Bebé con enfermedad neuromuscular, enfermedad respiratoria importante o anomalía congénita que afecta la capacidad de eliminar las secreciones de las vías respiratorias superiores debido a una tos ineficaz.

☐ Inmunodepresión profunda durante la temporada de RSV.

☐ Lactante con Fibrosis Quística y evidencia clínica de Enfermedad Pulmonar Crónica de prematuridad y/o compromiso nutricional.

Edad 12 – <24 meses al inicio de la temporada de RSV

☐ Recién nacido prematuro con enfermedad pulmonar crónica (EPC) de prematuridad, que continuó necesitando oxígeno suplementario, corticosteroides sistémicos crónicos o terapia diurética durante el período de 6 meses antes del inicio de la segunda temporada de RSV.

☐ Niño que se somete a un trasplante cardíaco durante la temporada de RSV

☐ Inmunodepresión profunda durante la temporada de RSV.

☐ Bebé con fibrosis quística y manifestaciones de enfermedad pulmonar grave o peso para una talla <10th percentil

DOSIFICACIÓN
☐ ¿Se le administró al paciente una dosis en la UCIN/hospital? Sí                      No                     

☐ Fecha prevista de la primera/siguiente inyección                                                              

Synagis 15 mg/kg IM todos los meses de noviembre a marzo: Dosis basada en el peso actual

Autorización de la Alianza

Envíe los formularios de autorización previa de Alliance por fax al (831) 430-5851. Se requiere un formulario único para la serie. Indique el peso del bebé en el formulario. Para los proveedores que administran Synagis en su consultorio, también envíen un formulario completo de “Declaración de necesidad médica” que se encuentra en el sitio web de Alliance, página de farmacia: http://www.ccah-alliance.org/pharmacy.html.

Información de facturación y pedidos de Alliance Synagis

Para los proveedores que administran Synagis en su consultorio, se debe utilizar la farmacia especializada de la Alianza, US Bioservices. El personal de CCAH notificará a US Bioservices cuando Synagis haya sido autorizado.

Información de contacto de US Bioservices: Teléfono (888) 518-7246 y Fax (888) 418-7246. Gracias por cuidar a los bebés pequeños en riesgo.

Si tiene alguna pregunta sobre las recomendaciones de Synagis, llame a Yasuno Sato, Pharm D., Gerente de farmacia clínica al (831) 430-5952.