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Guia de referência rápida de benefícios de terapia nutricional médica

A Terapia Nutricional Médica (MNT) fornecida por um Dietista Registrado (RD) é um benefício coberto para todas as linhas de negócios para membros da Aliança que atendam às condições qualificadas ou sejam considerados em risco nutricional.

É necessária autorização prévia para todos os serviços MNT. Autorizações prévias podem ser solicitadas através do Portal do Provedor utilizando o seguinte:

Classe de autorização	Ambulatorial
Subclasse de autorização	Terapias de reabilitação

Os provedores que oferecem MNT aos membros da Aliança devem usar os seguintes códigos para autorizações e pagamentos de sinistros:

Código CPT-4 97802	MNT, avaliação e intervenção inicial, individual, presencial com o paciente, a cada 15 minutos
Código CPT-4 97803	MNT, reavaliação e intervenção, individual, presencial com paciente, a cada 15 minutos
Código CPT-4 97804	MNT, grupo (2 ou mais indivíduo(s)), cada 30 minutos
CPT -4 Código G0270	MNT, reavaliação e intervenções subsequentes após o segundo encaminhamento no mesmo ano para mudança no diagnóstico, condição médica ou regime de tratamento (incluindo horas adicionais necessárias para doença renal), individual, cara a cara com o paciente, a cada 15 minutos
CPT-4 Código G0271	MNT, reavaliação e intervenção(ões) subsequente(s) após segundo encaminhamento no mesmo ano para mudança no diagnóstico, condição médica ou regime de tratamento (incluindo horas adicionais necessárias para doença renal), grupo (2 ou mais indivíduos), cada 30 minutos
Código HCPC S9470	Aconselhamento nutricional, consulta com nutricionista, a cada 15 minutos

A cobertura anual de MNT é de no máximo 3 horas para o primeiro ano civil e 2 horas por ano civil nos anos subsequentes. Para horas adicionais além dessas limitações, uma nova solicitação de autorização deve ser enviada para revisão.

Adultos (>18 anos) com diagnóstico médico que os considere “em risco nutricional” e que necessitem de uma dieta especial ou restritiva, incluindo, mas não se limitando a:
Insuficiência renal aguda Gastroenterite Alérgica Aterosclerose – incluindo doença arterial coronária e doença arterial periférica Câncer com perda significativa de peso ou origem na cabeça, pescoço ou gastrointestinal Doença celíaca Insuficiência Cardíaca Congestiva Doença Renal Crônica Doença hepática não alcoólica crônica Diabetes com valor de A1C >7% Disfagia Distúrbios alimentares Doença gastrointestinal com má absorção Diabetes gestacional ou glicose prejudicada durante a gravidez	Doença hepática gordurosa (NASH, NAFLD) Síndrome do Intestino Curto VIH/SIDA Hiperlipidemia – Intolerância a estatinas OU LDL >150 e TG >200 Erros inatos do metabolismo (ou seja, PKU ou galactosemia) Doença Metabólica Suporte Nutricional, ou seja, Nutrição Parenteral Total, Nutrição Enteral Anemia Nutricional Obesidade com IMC >30kg/m2 e uma comorbidade ou IMC >40kg/m2 Exceção: IMC >30,0 kg/m2 com medicamento prescrito para perda de peso Pancreatite Síndrome do Ovário Policístico (SOP) Pré-Pós Cirurgia Bariátrica Feridas com má cicatrização

Adultos (>18 anos) com diagnóstico médico que os considere “em risco nutricional” e que necessitem de uma dieta especial ou restritiva, incluindo, mas não se limitando a:

Insuficiência renal aguda
Gastroenterite Alérgica
Aterosclerose – incluindo doença arterial coronária e doença arterial periférica
Câncer com perda significativa de peso ou origem na cabeça, pescoço ou gastrointestinal
Doença celíaca
Insuficiência Cardíaca Congestiva
Doença Renal Crônica
Doença hepática não alcoólica crônica
Diabetes com valor de A1C >7%
Disfagia
Distúrbios alimentares
Doença gastrointestinal com má absorção
Diabetes gestacional ou glicose prejudicada durante a gravidez

Doença hepática gordurosa (NASH, NAFLD)
Síndrome do Intestino Curto
VIH/SIDA
Hiperlipidemia – Intolerância a estatinas OU LDL >150 e TG >200
Erros inatos do metabolismo (ou seja, PKU ou galactosemia)
Doença Metabólica
Suporte Nutricional, ou seja, Nutrição Parenteral Total, Nutrição Enteral
Anemia Nutricional
Obesidade com IMC >30kg/m2 e uma comorbidade ou IMC >40kg/m2
Exceção: IMC >30,0 kg/m2 com medicamento prescrito para perda de peso
Pancreatite
Síndrome do Ovário Policístico (SOP)
Pré-Pós Cirurgia Bariátrica
Feridas com má cicatrização

Crianças (0-18 anos) com diagnóstico médico que as considere “em risco nutricional” e que necessitem de uma dieta especial ou restritiva, incluindo, mas não se limitando a:
Incapacidade de crescimento (IMC ou peso para altura <percentil 10 ou desaceleração do peso que cruza duas linhas percentuais principais nos gráficos de crescimento) Doença celíaca Constipação crônica Diabetes tipo 1 e tipo 2	Disfagia Transtornos alimentares/transtornos alimentares, com exceção de “comedores exigentes” Exceção: os comedores exigentes também devem ter diagnóstico de transtorno do espectro do autismo ou ser dependentes de suplementação oral Alergias alimentares ou intolerância a fórmulas Hiperlipidemia Obesidade IMC > percentil 95 Pré-diabetes

Programas de apoio

A Aliança oferece uma variedade de programas de saúde e gerenciamento de doenças aos seus membros, sem nenhum custo. Visite a Aliança Página de Educação em Saúde e Gestão de Doenças do site do provedor da Alliance para obter informações. Os provedores e membros também podem ligar para Linha de educação em saúde da Alliance em 800-700-3874, ramal 5580 Para maiores informações.