Perguntas frequentes sobre provedores de gerenciamento de cuidados aprimorados (ECM) e suporte comunitário (CS)

A orientação de documentação para o PoF JI é a mesma dos outros PoFs do ECM. Espera-se que os provedores abordem os sete componentes principais do serviço, conforme descrito no Guia de Política de ECM.

É possível, mas não é o ideal. A telessaúde deve ser usada com moderação, conforme necessário, e não como base.

Os planos de cuidados gerenciados (MCPs) já oferecem suporte telefônico ao gerenciamento de casos. O ECM pretende ser interdisciplinar, de alto contato e centrado na pessoa. Deve ser fornecido principalmente através de interações presenciais onde os membros vivem, procuram cuidados e preferem aceder aos serviços, conforme descrito no Guia de Política de ECM.

A Central California Alliance for Health (a Aliança) envia um e-mail mensal aos provedores que fornecem serviços capitatados com detalhes sobre os membros sem reclamações. Este e-mail solicita que você verifique sua pasta SFTP, onde encontrará uma pasta chamada “Membros inscritos sem reivindicações”.

Esta pasta inclui uma planilha que lista:

• Membros inscritos para receber serviços.
• Provedor que recebeu pagamento por esses membros naquele mês.

No momento em que você vê a planilha, você pode ter cancelado a inscrição do membro. No entanto, esta planilha é um recurso valioso para ajudar na verificação dupla de seus registros de reclamações e atividades.

Por exemplo, você pode ter enviado uma reclamação que foi negada, o que o levou a investigar. Quando você envia uma reivindicação, isso sinaliza à Aliança que você está trabalhando com o membro.

Você pode verificar a planilha a qualquer momento. Você não precisa esperar por um e-mail.

Se você estiver usando o Portal do Provedor, digite 9001 (CCAH) na seção do provedor de serviços. Isto sinaliza que você não será o prestador de serviços e que o membro deverá ser atribuído a outro prestador de ECM.

Você também pode deixar uma nota no formulário de Solicitação de Autorização de Tratamento (TAR) ou nos formulários de encaminhamento informando: “Não podemos fornecer serviços de ECM a esta pessoa. Esta pessoa está interessada em receber serviços e estaria em melhor posição com outro fornecedor que atenda à População em Foco apropriada.”

Você não precisa fazer nada! Esses membros serão automaticamente reativados e reatribuídos se você não tiver enviado uma reivindicação ou solicitação de autorização.

Incentivamos você a considerar cuidadosamente como está avaliando sua lista de elegibilidade. Dito isto, existem muitas sobreposições com PoFs. O membro pode ser elegível para um PoF que você está servindo, além de outros PoFs.

Como a lista é personalizada pelo provedor de ECM e pelo PoF, certifique-se de atualizar quaisquer alterações nos parâmetros da sua lista. Você pode enviar essas alterações por e-mail para [email protected].

A Aliança faz um esforço para dar aos fornecedores de ECM cerca de um mês para realizar a divulgação. Este momento é importante porque se você não entrar em contato com um membro e enviar uma solicitação de autorização até o próximo ciclo, esses membros serão reatribuídos e aparecerão na lista de elegibilidade de outra pessoa no mês seguinte.

As listas incluem membros que são elegíveis para receber serviços e que não foram contatados nos últimos seis meses. As listas são adicionadas às pastas SFTP no dia 10 de cada mês (desde que não caia em fim de semana ou feriado).

Observe que a elegibilidade dos membros ocorre mês a mês. Por exemplo, se você receber sua lista em outubro e fizer uma tentativa de divulgação em 5 de novembro, certifique-se de verificar se o membro é elegível, pois ele poderá não ser mais elegível no início de novembro. Você também poderá ter a autorização anulada porque outro provedor realizou contato com o membro em um mês diferente.

Se um fornecedor receber o ECM02 sem uma autorização ECM01 (divulgação) aprovada, é porque outro fornecedor já realizou a divulgação. A equipe geralmente entrará em contato por e-mail para explicar a situação aos fornecedores.

Não existe um número que sirva para todos os modelos de ECM. A maioria dos casos relatados varia de 20 a 50 membros por gerente de cuidados.
Os fatores que afetam o número de casos incluem, mas não estão limitados a:

Apoiar

O número de casos pode variar dependendo se o gestor de cuidados tem apoio, como pessoal administrativo ou agentes comunitários de saúde. Algumas das nossas organizações têm um número de casos por gestor de cuidados que varia entre 30 e 40, incluindo um agente comunitário de saúde (ACS). Outros têm uma abordagem baseada em equipa, permitindo um número de casos de 40 a 50, com três a quatro pessoas a trabalhar com os membros em momentos diferentes.

Tipo de entrega de gerenciamento de cuidados

Se for fornecida uma elevada percentagem de gestão de cuidados através de interações presenciais, o número de casos poderá ter de ser menor. As expectativas do DHCS são que o ECM seja interdisciplinar, de alto contato e centrado na pessoa. Os serviços devem ser prestados principalmente através de interacções pessoais com os membros onde vivem, procuram cuidados e preferem aceder aos serviços, conforme descrito no Guia de Políticas de ECM.

Acuidade do membro

A acuidade dos membros, que pode ser avaliada e atribuída através de vários métodos ou check-ins que variam de um a 15 por mês, deve ser considerada. Uma organização no PATH Collaborative determina um número de casos de 20 a 25.
Por exemplo, um membro pode exigir uma ligação semanal, enquanto outros podem precisar de várias visitas presenciais mensalmente. A acuidade está sujeita a alterações. Por exemplo, se as questões de habitação contribuem para uma elevada acuidade, então a garantia de habitação pode reduzi-la.

Conhecimento e Experiência

Os prestadores de MCE no Condado de Santa Cruz determinam frequentemente o número de casos com base na experiência (ou força) e na experiência do gestor de cuidados e de outros membros da equipa de cuidados.