Programa de Incentivo à Qualidade e à Força de Trabalho em Unidades de Enfermagem Qualificada

Os provedores de WQIP do SNF elegíveis incluem contratados pela Alliance:

• Instalações de enfermagem especializadas independentes nível B.
• Instalações subagudas autônomas para adultos nível B.

Os provedores não elegíveis incluem:

• Instalações autônomas de cuidados subagudos pediátricos.
• Instalações de cuidados intermediários para pessoas com deficiência de desenvolvimento (ICF/DD).
• Instalações de partes distintas.
• SNFs com leitos de programa de tratamento especial (STP) designados 100%.

O período de inscrição para este incentivo foi aberto em 2 de junho de 2025 e terminará em 1º de agosto de 2025. Todos os documentos comprobatórios necessários serão publicados no Site do DHC.

O período de vigência do WQIP vai de 1º de janeiro de 2023 a 31 de dezembro de 2025. Cada ano civil (AC) dentro desse período recebe uma designação de Ano do Programa (AP), conforme segue:

• AC 2023: PY 1
• AC 2024: PY 2
• AC 2025: PY 3

Para avaliar a qualidade do atendimento dentro dos SNFs, o DHCS estabeleceu os seguintes domínios e áreas de medição:

• Domínio de Métricas da Força de Trabalho
  • Área de medição de métricas de horas de pessoal ajustadas pela acuidade
  • Área de medição da métrica de rotatividade de pessoal
• Domínio de Métricas Clínicas
  • Área de Medição de Métricas Clínicas do Conjunto Mínimo de Dados (MDS)
  • Área de Medição de Métricas Clínicas Baseadas em Reivindicações
• Domínio de Métricas de Patrimônio
  • Área de medição de participação desproporcional do Medi-Cal
  • Área de Medição de Completude de Dados Raciais e Étnicos do MDS

Para ler mais sobre essas áreas de medição e o que cada uma delas envolve, consulte o relatório mais recente do DHCS guia técnico.

A Aliança fará pagamentos intermediários e finais às SNFs qualificadas, com base em diárias, determinadas pelo desempenho de cada SNF nas métricas do WQIP.

O DHCS avalia as métricas de desempenho do provedor, calcula sua pontuação WQIP e determina os valores correspondentes de pagamento diário intermediário e final.

A Aliança calculará então os pagamentos únicos provisórios e finais para cada unidade. Os pagamentos são determinados multiplicando-se os valores de diárias determinados pelo DHCS pelos dias de internação qualificados prestados durante o ano letivo.

Os pagamentos serão reduzidos ou retidos para instalações que receberem citações de classe A ou AA do Departamento de Saúde Pública da Califórnia (CDPH) aplicáveis ao PY da seguinte forma:

• As citações de Classe AA resultam de ações de uma instituição que causam diretamente a morte de um residente, desqualificando a instituição do ano do programa.
• As multas de Classe A resultam de ações de uma instituição que representam um risco imediato de morte ou danos graves, ou uma alta chance de tais resultados, reduzindo o pagamento diário da instituição em 40%.

A Alliance é responsável por fazer pagamentos por diárias de internação qualificadas dentro de 45 dias corridos após receber os comprovantes de pagamento do DHCS ou dentro de 30 dias corridos após receber uma Reivindicação Limpa do provedor, o que ocorrer por último.

Dias de internação qualificados são dias corridos em que um membro recebe serviços de nível B, incluindo o primeiro dia de internação, mas excluindo o dia da alta (a menos que seja no mesmo dia), fornecidos durante o ano do programa. Esses dias devem ser cobrados da Alliance, tendo o Medi-Cal como pagador principal, e não são cobertos pelo Medicare.

Os pernoites autônomos de nível B do SNF se qualificam para pagamentos do WQIP se todas as seguintes condições forem atendidas:

• Fornecido por um provedor de rede durante o PY.
• Reembolsado por um Plano de Assistência Médica Gerenciada.
• O Medi-Cal é o pagador principal.

Dias de cama não qualificar-se para pagamentos do WQIP se:

• Reembolsado fora de um acordo de rede.
• O Medi-Cal é um pagador secundário.
• Reembolsado via Medi-Cal Fee-For-Service (FFS).
• Fornecido sob cuidados paliativos.

A Aliança compartilhará um relatório de dados fornecidos pelo DHCS dentro de 30 dias com os provedores do programa.

A Aliança poderá efetuar pagamentos direcionados por diárias de internação qualificadas prestadas a membros sob contratos com Provedores da Rede, desde que a Aliança seja a pagadora principal e todos os critérios de elegibilidade sejam atendidos. A Aliança conciliará os dados com nossos registros e fornecerá a cada provedor relatórios resumidos, em conformidade com a Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguros de Saúde (HIPAA).

A Aliança não se responsabiliza por pagamentos direcionados quando os critérios de elegibilidade não forem atendidos. Para mais informações, consulte a seção "Dias de Alojamento Qualificáveis para o WQIP" deste site.

Os prestadores podem apresentar reclamações relacionadas ao processamento ou não pagamento de pagamentos direcionados ao WQIP do SNF, incluindo o cálculo de diárias de internação qualificadas para o WQIP do SNF. Para obter mais detalhes sobre nosso Processo de Resolução de Disputas com Prestadores, consulte nosso Manual do Provedor (Seção 17). Para registrar uma reclamação ou contestação, use o Formulário de consulta do provedor.

A Aliança conta com agentes de ligação em Serviços e Apoios de Longa Duração (LTSS) para fornecer suporte contínuo aos nossos provedores. Nossos agentes de ligação são treinados em todas as normas e regulamentos do Medi-Cal relacionados a serviços de cuidados de longa duração (LTC).

Os agentes de ligação estão disponíveis para auxiliar as instituições com uma ampla gama de necessidades, incluindo solicitações de reembolso e pagamento, facilitação de alocação, transições de cuidados e outros suportes relacionados aos serviços de LTSS. Eles auxiliam os provedores a atender às necessidades dos membros por meio da coordenação e comunicação integradas dos cuidados em toda a comunidade de provedores.

Para obter assistência, envie sua consulta diretamente para a Equipe de Ligação LTSS em [email protected]. Você também pode entrar em contato com a equipe por telefone em 831-430-5650.

Consulte também nosso Perguntas frequentes sobre o SNF WQIP para mais respostas.

Para obter detalhes sobre os próximos webinars informativos, consulte nosso calendário de eventos do provedor.