회원 재지정 양식 요청
Alliance 회원을 새로운 주치의(PCP)로 재지정해 달라고 요청하려면 이 양식을 작성하십시오. 이 양식은 제휴 동맹 회원.
회원이 주치의를 변경하려면 800-700-3874로 회원 서비스 센터에 무료 전화하거나 다음 방법을 이용할 수 있습니다. 나의 건강 회원 포털. (참고: 현재 이 포털은 영어로만 제공되며 18세 이상 사용자를 대상으로 합니다. 회원이 되려면 계정을 생성해야 합니다.)
구성원 재배치에 대한 전체 지침은 아래의 내용을 검토하신 후 제출해 주시기 바랍니다.
구성원 재배치에 대한 적절한 사유
PCP는 다음 기준에 따라 자신의 진료소와 연계된 회원을 다른 PCP로 재배정해 줄 것을 Alliance에 요청할 수 있습니다.
PCP는 해당 회원이 본인 또는 타인을 위해 보험 적용 대상 서비스를 부정하게 신청하거나 수령했다고 주장합니다. PCP는 해당 회원이 병원에서 횡령을 저질렀다고 주장합니다.
PCP는 해당 회원이 의료 제공자 또는 사무실 직원에게 위협적이고 모욕적이거나 방해적인 행동을 했다고 주장합니다. 여기에는 욕설, 신체적 위해를 가하겠다는 위협 또는 재산 피해에 대한 위협이 포함될 수 있습니다.
회원이 주치의와 합의하고 주치의가 연합회에 제출한 약물 관리 계약을 위반했습니다.
다음 시나리오의 경우, 회원은 기준을 충족해야 하며 이미 PCP 사례 관리, Alliance 사례 관리 또는 강화된 진료 관리(ECM) 제공업체로 의뢰된 상태여야 합니다. (참고: 제공업체는 당사 시스템을 통해 회원을 의뢰할 수 있습니다.) 진료 관리 의뢰서 그리고 강화된 진료 관리 의뢰 절차, 각각.)
환자가 주치의가 의학적으로 불필요하다고 판단한 처방(예: 약물, 영상 검사, 진료 의뢰)을 반복적으로 요청합니다.
회원이 주치의가 권장하는 치료를 거부하고, 주치의는 그 거부가 회원의 건강을 위협하거나 기존 질환을 심각하게 악화시킨다고 판단합니다.
의사와 환자 간의 관계가 돌이킬 수 없을 정도로 악화되어 지속적인 효과적인 소통과 환자 치료가 불가능해졌습니다.
회원이 지난 12개월 동안 주치의와의 예약된 진료를 3회 이상 불이행한 경우, 예약 불이행 증빙 자료와 함께 주치의가 회원에게 연락한 내용 또는 예약 불이행 사유에 대한 문서가 필요합니다.
여기에 명시되지 않았지만, 담당 의사가 해당 환자를 자신의 진료과에서 다른 담당 의사에게 재배정하는 것이 정당하다고 판단하는 기타 상황(문서로 뒷받침됨)이 있는 경우.
재배치를 요청하기에 부적절한 이유
- 제공자 또는 직원에게 사소한 방해나 언어적 부적절한 행동을 하는 경우.
- 회원은 의료 제공자가 권장하는 치료 과정에 동의하지 않을 수 있으며, 단 그러한 동의가 회원의 건강을 위협하거나 기존 질환을 심각하게 악화시키지 않는 경우에 한합니다. 회원은 치료를 거부하고 다른 의료기관의 의견을 구할 권리가 있습니다.
- 회원이 공급자 또는 공급자의 사무실 직원에 대해 불만을 제기했습니다.
즉시 구성원 재배치 요청
재배정 요청은 자동으로 승인되지 않습니다. 해당 요청은 매달 두 차례 회원 재배정 위원회(MRC)에 제출되어 검토 및 논의를 거치며, 이를 통해 회원들에게 적절한 조치가 이루어지고 의료 제공자에게도 지원이 제공됩니다. 이 업무는 얼라이언스의 의료 책임자, 진료 관리 부서, 의료 제공자 관계 부서 및 회원 서비스 부서와의 협력을 통해 수행됩니다.
그러나 다음과 같은 경우 PCP는 재배정이 즉시 효력을 발생하도록 요청할 수 있습니다.
- 회원 사기 또는 절도: PCP는 해당 회원이 병원에서 절도 행위를 저질렀으며, 경찰에 신고했다는 증빙 서류가 있다고 주장합니다. 만약 경찰 신고가 접수되지 않았다면, 해당 요청은 표준 검토 기간에 따라 진행될 것입니다.
- 회원의 폭력적/방해적 행동: PCP는 회원이 의료 제공자 또는 사무실 직원에게 위협적이고 모욕적이거나 방해적인 행동을 했으며, 심각한 신체적 상해 또는 재산 피해를 야기했거나 실제로 그러한 행위를 저질렀다고 주장하며, 이에 대한 경찰 신고서가 제출되었다는 증빙 자료를 제출해야 합니다. 경찰 신고서가 제출되지 않은 경우, 해당 요청은 표준 검토 기간에 따라 진행됩니다.
이러한 경우, 공급자 관계 담당자(PRR)는 주치의로부터 서면 진술서와 신고 번호 또는 온라인 경찰 신고 확인서를 받아 회원 서비스 담당자(MSR)에게 연락하여 해당 요청을 MRC에 제출하여 검토하기 전까지 해당 회원의 상태를 해당 월의 남은 기간 동안 즉시 관리 상태로 변경합니다.
회원 재배정 기준 및 진료 기반 인센티브 프로그램
회원 재배정 요청은 PCP의 진료 기반 인센티브(CBI) 수당에 영향을 미칠 수 있습니다. CBI 제공자가 요청한 CBI 제공자와 연결된 적격 회원 150명당 1회 이상 회원을 재배정하는 경우, CBI 프로그램 인센티브에 따라 해당 CBI 제공자에게 부여되는 점수가 50% 감소합니다(50%).
재배정을 요청한 의료 제공자는 MRC(의료연구조정위원회)에서 요청을 조사한 후에야 재배정 결과를 회원 정보에서 확인할 수 있습니다. 따라서 재배정 결과는 다음 분기 또는 CBI 프로그램 연도의 진료 프로필에 반영될 수 있으며, 요청 시점과 다른 기간에 영향을 미칠 수 있습니다.
CBI 제공자가 다음 중 하나에 해당하는 경우 회원 재배정 임계값이 적용되지 않습니다.
- 측정 기간 동안 CBI 제공업체와 계약을 맺은 개월 수를 기준으로 결정된 적격 회원 수는 평균 100명 미만입니다.
- CBI 회계연도 말 현재 자격 있는 회원은 100명 미만입니다.
다음과 같은 이유로 재배치된 구성원은 ~ 아니다 PCP의 회원 재배정 임계값 측정과 관련된 인센티브에 미치는 영향:
- 사기 또는 절도 혐의/실제 행위.
- 폭력적이거나 소란스러운 행동 혐의.
- 약물 관리 계약 위반.
- 현재 주치의 진료 대상에서 제외되는 연령층 회원.
- 다른 PCP를 요청하는 회원들.
- 메디칼(Medi-Cal) 비회원 재배정.
또한, 다음의 PCP 재배정 사유는 회원 재배정 임계값 측정에 영향을 미치지 않는 것으로 간주될 수 있습니다.
- 의학적으로 불필요한 처방 요청.
- 치료 계획 미준수.
- 비효율적인 관계.
- 약속 불이행.
구성원은 다음 기준을 충족해야 합니다(본 페이지의 "구성원 재배정의 적절한 사유" 섹션에 있는 정의를 검토하십시오). 그리고 제공자는 회원이 이미 PCP 사례 관리, Alliance 사례 관리 또는 강화된 진료 관리(ECM) 제공자에게 의뢰되었거나 해당 서비스를 이용하고 있다는 증빙 서류를 제출해야 합니다.
여러 사이트에 대한 재배정
한 계약으로 여러 사업장을 운영하는 경우, 한 사업장에서 다른 사업장으로 회원을 재배정하는 것에 대한 얼라이언스의 승인은 다음과 같습니다. ~ 아니다 해당 의료기관의 다른 진료 장소로 재배정되는 것을 방지합니다. 이는 의료기관의 필요와 회원의 의료 접근권 사이의 균형을 맞추기 위한 것입니다.
예외는 구성원이 다음과 같은 이유로 재배정되는 경우입니다.
- 회원 사기 또는 절도.
- 회원의 폭력적이거나 방해적인 행동.
이러한 경우, 의료 제공자는 단일 재배정 요청을 통해 해당 회원이 의료 제공자의 다른 1차 진료 및/또는 응급 진료 시설로 재배정되는 것을 방지하도록 요청할 수 있습니다.
회원이 다른 사유로 재배정되는 경우, 재배정 위원회는 캘리포니아 WIC 법 § 14197에 따라 수혜자의 거주지에서 10마일(30분) 이내에 신규 환자를 받는 다른 1차 진료 제공 기관이 있는지 검토합니다. 그러한 개방형 패널 제공 기관이 있는 경우, 회원 서비스 담당자는 회원과 협력하여 새로운 주치의를 선택하며, 이는 재배정 결정 회의 후 다음 달 1일부터 효력이 발생합니다.
캘리포니아 WIC 법규 § 14197의 요건을 충족하는 개방형 패널 제공자가 없는 경우, 회원이 의료 서비스를 계속 이용할 수 있도록 동일한 원래 제공자 그룹 내의 다른 장소로 재배정될 수 있습니다.
구성원 재배치 요청 절차
1. 회원에게 서면으로 통지하십시오.
PCP는 회원 재배치를 원하는 회원에게 최소 1주일 전에 회원 재배치 의사를 통지한 후, 연합에 회원 재배치 요청을 해야 합니다.
- 서면 통지를 보내는 목적은 해당 회원에게 귀하가 연합과 함께 재배정 절차를 시작하는 데 필요한 조치를 취하고 있음을 알리기 위함입니다.
- 재배치를 원하는 가족 구성원 한 명당 별도의 편지를 보내야 합니다(가족 구성원 한 명의 재배치가 자동으로 가족 전체의 재배치를 의미하는 것은 아닙니다).
- 의료 서비스 제공자가 작성하여 회원에게 보낼 수 있는 맞춤형 안내문이 제공됩니다. 이 안내문은 영어, 스페인어 및 몽어로 제공됩니다.
2. 구성원 재배치 요청서를 작성하십시오.
구성원 재배정 요청서(아래)는 재배정을 원하는 각 구성원마다 작성해야 합니다. 한 가족 구성원의 재배정이 자동으로 가족 전체의 재배정으로 이어지는 것은 아닙니다. 양식에는 재배정 요청에 이르게 된 경위를 설명하는 공간이 마련되어 있습니다.
- 환자의 불참 날짜, 환자의 폭력적인 행동에 대한 설명, 약물 관리 계약서 사본 등 구체적인 정보와 함께 환자와의 문제 해결을 위해 기울인 노력에 대한 내용을 반드시 제공하십시오.
- 요청에 구체적인 정보 및/또는 요청 사유에 대한 증빙 서류가 포함되어 있지 않으면 요청 처리가 지연되거나 거부될 수 있습니다.
3. 회원 재배정 요청서를 제공자 서비스 부서로 보내주십시오.
아래 양식을 작성하여 제출해 주십시오. 양식을 인쇄하여 팩스(831-430-5857)로 보내셔도 됩니다.
부대 재배치 요청 처리에는 다음과 같은 단계가 포함됩니다.
- 구성원 재배치 요청서의 완전성, 정확성 및 적절한 세부 정보 여부를 검토합니다.
- 연합은 해당 회원에게 연락하여 사건에 대한 회원의 입장을 듣고 필요에 따라 추가 교육을 제공할 것입니다.
- 얼라이언스 의료 책임자는 요청을 승인, 보류 또는 거부할지 여부를 검토합니다.
- 연합은 재배정 요청에 대한 절차를 완료하기 위해 요청한 제공자에게 구두 또는 서면으로 통지합니다.
- 연합회는 회원에게 재배정 결정 사항을 통보하고 필요에 따라 회원이 새로운 주치의를 선택할 수 있도록 지원합니다.
해당 회원은 연합의 승인이 있을 때까지 귀하의 진료소와 연결된 상태로 유지됩니다. 요청이 승인되면, 회원은 효력 발생일까지 연결된 상태로 유지되며, 연합은 요청한 주치의에게 이메일로 통지합니다.
회원은 연합에서 구두 또는 서면으로 지정한 효력 발생일까지 귀하의 진료기관에 계속 소속됩니다. 해당 날짜까지 귀하는 회원에게 직접 진료를 제공하거나 다른 의료기관으로 의뢰하여 진료 접근성을 보장해야 합니다. 진료 접근성 보장에는 회원에게 필요한 모든 의약품에 대한 처방 또는 재처방이 포함됩니다. 또한, 재배정 효력 발생일까지 회원에게 필요한 모든 전문 진료 서비스에 대한 승인도 귀하의 책임입니다.
귀하의 요청이 승인되면 일반적으로 재할당의 유효 날짜는 귀하의 요청이 Alliance에서 승인되고 처리된 날짜의 다음 달의 첫날입니다. 그러나 Alliance는 내부 처리 및 회원에게 연락하여 다른 주치의를 선택할 수 있도록 충분한 시간을 허용하기 위해 더 늦은 유효 날짜를 결정할 수 있습니다.
재배정 절차에 관한 문의 사항이 있으시면 800-700-3874, 내선 5504번으로 전화하여 공급자 서비스 담당자에게 문의하십시오.
중요 사항: 본 연합은 의사가 환자에 대한 진료를 부적절하게 중단하지 않도록 주 및 연방 규제 기관에 책임을 지고 있습니다. 연합 회원은 부당한 대우를 받았다고 판단될 경우 불만을 제기할 권리가 있습니다.
