فرم درخواست جابجایی اعضا
این فرم را تکمیل کنید تا درخواست کنید یکی از اعضای Alliance به یک ارائه دهنده مراقبت اولیه جدید (PCP) منصوب شود. این فرم فقط برای اعضای مرتبط با اتحاد.
اگر عضوی بخواهد پزشک مراقبتهای اولیه خود را تغییر دهد، میتواند این کار را با تماس رایگان با خدمات اعضا به شماره 800-700-3874 یا از طریق سلامتی من پورتال اعضا. (توجه: این پورتال در حال حاضر فقط به زبان انگلیسی در دسترس است و برای کاربران ۱۸ سال به بالا در نظر گرفته شده است. اعضا باید یک حساب کاربری ایجاد کنند.)
لطفاً قبل از ارسال درخواست، راهنمای کامل مربوط به تغییر عضویت را که در زیر آمده است، مطالعه کنید.
دلایل مناسب برای تغییر سمت اعضا
یک PCP میتواند از اتحادیه درخواست کند که بر اساس معیارهای زیر، عضوی مرتبط با فعالیت خود را به PCP دیگری واگذار کند.
PCP ادعا میکند که عضو به طور متقلبانه برای خود یا شخص دیگری خدمات تحت پوشش را درخواست یا دریافت کرده است. PCP ادعا میکند که عضو از مطب سرقت کرده است.
PCP ادعا میکند که عضو با ارائهدهنده یا پرسنل دفتر به شیوهای تهدیدآمیز، توهینآمیز یا اخلالگرانه رفتار میکند. این ممکن است شامل زبان توهینآمیز، تهدید به آسیب جسمی یا تهدید به خسارت مالی باشد.
یکی از اعضا، توافقنامه مدیریت دارویی که با PCP بر سر آن توافق کرده و PCP آن را به Alliance ارائه داده است را نقض میکند.
برای سناریوهای زیر، اعضا باید معیارها را داشته باشند و قبلاً به مدیریت پرونده PCP، مدیریت پرونده Alliance یا یک ارائه دهنده مدیریت مراقبت پیشرفته (ECM) ارجاع داده شده باشند. (توجه: ارائه دهندگان خدمات میتوانند اعضا را از طریق ما ارجاع دهند) فرم ارجاع مدیریت مراقبت و فرآیند ارجاع مدیریت مراقبت پیشرفته, به ترتیب.)
یک عضو مکرراً درخواست دستوراتی (مثلاً دارو، تصویربرداری، ارجاع) میکند که پزشک مراقبتهای اولیه تشخیص میدهد از نظر پزشکی ضروری نیستند.
عضو از رعایت درمان توصیهشده توسط PCP خودداری میکند، و PCP معتقد است که این امتناع، سلامت عضو را به خطر میاندازد یا وضعیت پزشکی او را به طور قابل توجهی تشدید میکند.
رابطه پزشک/بیمار به گونهای غیرقابل جبران از هم پاشیده است که ارتباط مؤثر و مداوم و مراقبت از بیمار غیرممکن است.
عضو در یک دوره ۱۲ ماهه متوالی، سه یا چند قرار ملاقات برنامهریزیشده با پزشک مراقبتهای اولیه (PCP) را انجام ندهد. برای این درخواست، ارائه مدرک عدم انجام قرار ملاقات، به همراه هرگونه مدرک پزشک مراقبتهای اولیه در مورد اطلاعرسانی به اعضا/دلایل عدم انجام قرار ملاقات توسط عضو، الزامی است.
سایر شرایطی که توسط اسناد و مدارک پشتیبانی میشوند و در اینجا مشخص نشدهاند و PCP معتقد است که انتقال عضو از مطب خود به PCP دیگر را توجیه میکند.
دلایل نامناسب برای درخواست تغییر شغل
- رفتار مخرب جزئی یا کلامی نامناسب برای ارائه دهنده یا کارکنان.
- مخالفت عضو با دوره درمانی توصیه شده توسط ارائه دهنده خدمات درمانی، در صورتی که چنین مخالفتی سلامت عضو را به خطر نیندازد یا وضعیت پزشکی را به طور قابل توجهی تشدید نکند. اعضا حق دارند از درمان امتناع ورزند و نظر دوم را جویا شوند.
- عضو در مورد ارائه دهنده یا کارکنان دفتر ارائه دهنده شکایت کرده است.
درخواستهای فوری تغییر سمت اعضا
درخواستهای تغییر کاربری به طور خودکار تأیید نمیشوند. این درخواستها ماهی دو بار برای بررسی و بحث به کمیته تغییر کاربری اعضا (MRC) ارائه میشوند تا مداخلات مناسب برای اعضا و در عین حال پشتیبانی از ارائهدهندگان خدمات تضمین شود. این کار با همکاری مدیر پزشکی اتحادیه و بخشهای مدیریت مراقبت، روابط با ارائهدهندگان خدمات و خدمات اعضا انجام میشود.
با این حال، در صورت وجود موارد زیر، پزشک مراقبتهای اولیه میتواند درخواست کند که انتقال فوراً لازمالاجرا شود:
- کلاهبرداری یا سرقت اعضا: PCP ادعا میکند که عضو با ارائه گزارش پلیس، مرتکب سرقت از مطب شده است. اگر هیچ گزارش پلیسی ارائه نشده باشد، درخواست طبق بازه زمانی استاندارد بررسی خواهد شد.
- رفتار توهینآمیز/مخرب توسط عضو: PCP ادعا میکند که عضو با تهدید جدی یا ارتکاب آسیب جسمی واقعی یا خسارت مالی، با پرسنل ارائه دهنده خدمات یا دفتر، رفتاری تهدیدآمیز، توهینآمیز یا اخلالگرانه دارد و گزارش پلیس را نیز ارائه میدهد. اگر هیچ گزارش پلیسی ارائه نشده باشد، درخواست طبق بازه زمانی استاندارد بررسی خواهد شد.
در این موارد، نماینده روابط با ارائه دهندگان خدمات (PRR) یک اظهارنامه کتبی از PCP به همراه شماره گزارش یا تأیید آنلاین گزارش پلیس دریافت میکند و با نماینده خدمات اعضا (MSR) تماس میگیرد تا وضعیت عضو را برای مدت باقی مانده از ماه، قبل از اینکه درخواست برای بررسی به MRC ارائه شود، فوراً به اداری تغییر دهد.
برنامه تشویقی مبتنی بر مراقبت و آستانه انتقال عضو
درخواستهای تغییر کاربری اعضا میتواند بر اعطای طرح تشویقی مبتنی بر مراقبت (CBI) طرح PCP تأثیر بگذارد. اگر یک ارائهدهنده CBI، اعضا را با نرخی بالاتر از یک تغییر کاربری به ازای هر ۱۵۰ عضو واجد شرایط مرتبط با ارائهدهنده CBI درخواستکننده، تغییر کاربری دهد، امتیازات اعطا شده به ارائهدهنده CBI تحت طرح تشویقی برنامهریزیشده CBI پنجاه درصد کاهش خواهد یافت (50%).
ارائه دهندگان خدمات درمانی که درخواست تغییر شغل میدهند، ممکن است تا مدتی بعد، یعنی پس از بررسی درخواست توسط MRC، نتیجه تغییر شغل را در عضویت خود مشاهده نکنند. بنابراین، تغییر شغل ممکن است بر روی پروفایل حرفهای برای سه ماهه بعدی یا سال برنامه CBI تأثیر بگذارد. بنابراین، ممکن است دوره زمانی متفاوتی نسبت به زمان ارائه درخواست را تحت تأثیر قرار دهد.
اگر ارائه دهنده CBI یکی از موارد زیر را داشته باشد، آستانه واگذاری مجدد عضو اعمال نمیشود:
- کمتر از میانگین صد (100) عضو واجد شرایط، که بر اساس تعداد ماههایی که ارائهدهنده خدمات CBI در طول دوره اندازهگیری قرارداد داشته است، تعیین میشود.
- کمتر از صد (100) عضو واجد شرایط تا پایان سال تقویمی CBI.
اعضایی که به دلایل زیر تغییر سمت داده میشوند، نه بر انگیزه PCP در رابطه با معیار آستانه واگذاری مجدد اعضا تأثیر میگذارد:
- کلاهبرداری یا سرقت ادعایی/واقعی.
- رفتار توهینآمیز/اخلالگرانهی ادعایی.
- نقض توافقنامه مدیریت دارو.
- اعضایی که از رویه فعلی PCP خارج شدهاند.
- اعضایی که درخواست PCP متفاوتی دارند.
- انتقال اعضای غیر Medi-Cal.
علاوه بر این، دلایل زیر برای تغییر PCP را میتوان بدون تأثیر بر معیار آستانه تغییر عضو در نظر گرفت.
- درخواست دستورات غیر ضروری پزشکی.
- عدم رعایت برنامه درمانی.
- رابطه ناکارآمد.
- عدم رعایت قرار ملاقات.
اعضا باید معیارها را رعایت کنند (تعاریف موجود در بخش “دلایل مناسب برای تغییر سمت اعضا” در این صفحه را مرور کنید) و ارائه دهنده خدمات درمانی باید مدارکی ارائه دهد که نشان دهد عضو قبلاً به مدیریت پرونده PCP، مدیریت پرونده Alliance یا یک ارائه دهنده مدیریت مراقبتهای پیشرفته (ECM) ارجاع داده شده است/در حال همکاری با آنهاست.
تغییر کاربری برای چندین سایت
وقتی یک ارائهدهنده چندین سایت تحت یک قرارداد دارد، تأیید اتحاد برای انتقال عضو از یک سایت، ... نه جلوگیری از انتقال به سایر مراکز ارائه دهنده خدمات درمانی. این کار برای ایجاد تعادل بین نیازهای ارائه دهنده خدمات درمانی و حق اعضا برای دسترسی به مراقبتهای بهداشتی انجام میشود.
استثنا زمانی است که یک عضو برای هر یک از موارد زیر مجدداً منصوب شود:
- کلاهبرداری یا سرقت اعضا.
- رفتار توهینآمیز/مخرب توسط عضو.
در این موارد، ارائه دهنده خدمات میتواند با یک درخواست انتقال مجدد، از انتقال عضو به هر یک از مراکز مراقبتهای اولیه و/یا مراقبتهای فوری دیگر ارائه دهنده خدمات، جلوگیری کند.
اگر عضوی به هر دلیل دیگری تغییر سمت دهد، کمیته تغییر سمت بررسی خواهد کرد که آیا نهادهای ارائه دهنده مراقبتهای اولیه دیگری وجود دارند که طبق قانون کالیفرنیا WIC § 14197، بیماران جدید را در فاصله 10 مایل یا 30 دقیقه از محل سکونت ذینفع پذیرش میکنند یا خیر. اگر چنین ارائه دهندگان پنل باز وجود داشته باشند، نماینده خدمات اعضا با عضو همکاری خواهد کرد تا یک PCP جدید انتخاب کند که از اولین روز ماه بعد پس از جلسه تغییر سمت که در آن تصمیم گیری شده است، لازم الاجرا خواهد بود.
اگر هیچ ارائهدهنده خدمات درمانی پنل باز مطابق با الزامات قانون کالیفرنیا WIC § 14197 وجود نداشته باشد، ممکن است به عضو پیشنهاد شود که به مکانی متفاوت در همان گروه ارائهدهنده اصلی منتقل شود تا اطمینان حاصل شود که عضو همچنان به خدمات مراقبتهای بهداشتی دسترسی دارد.
رویه درخواست تغییر عضویت اعضا
۱. به عضو مربوطه اطلاع کتبی ارسال کنید.
PCP باید حداقل یک هفته قبل از تماس با Alliance برای درخواست تغییر عضویت، تمایل خود را برای تغییر عضویت به عضو اطلاع دهد.
- هدف از ارسال اطلاعیه کتبی، اطلاعرسانی به عضو است که شما در حال انجام اقدامات لازم برای شروع فرآیند واگذاری مجدد با Alliance هستید.
- برای هر عضوی که میخواهید تغییر سمت دهید، باید نامهای ارسال شود (تغییر سمت یک نفر از یک خانواده به طور خودکار کل خانواده را تغییر سمت نمیدهد).
- نامههای قابل تنظیم برای ارائه دهندگان خدمات درمانی جهت پر کردن و ارسال به اعضا در دسترس است. این نامهها به زبانهای انگلیسی، اسپانیایی و همونگ موجود است.
۲. فرم درخواست تغییر عضویت را تکمیل کنید.
فرم درخواست واگذاری مجدد عضو (در زیر) باید برای هر عضوی که میخواهید واگذاری مجدد شود، تکمیل شود. واگذاری مجدد یک نفر از یک خانواده به طور خودکار به معنای واگذاری مجدد کل خانواده نیست. این فرم فضایی را برای شرح روایی وقایعی که منجر به درخواست شما شده است، فراهم میکند.
- حتماً اطلاعات دقیقی (مثلاً تاریخ قرارهای از دست رفته، توضیحی در مورد رفتار توهینآمیز بیمار، یک نسخه از توافقنامه مدیریت دارو) و همچنین تلاشهای خود برای اصلاح مشکل با بیمار را ارائه دهید.
- اگر درخواست شما حاوی اطلاعات و/یا مدارک خاصی در مورد شرایطی که منجر به درخواست شده است، نباشد، ممکن است به تأخیر بیفتد یا رد شود.
۳. فرم درخواست تغییر عضویت را به خدمات ارائه دهنده ارسال کنید.
لطفا فرم زیر را تکمیل و ارسال کنید. همچنین میتوانید آن را چاپ کرده و از طریق فکس به شماره ۸۳۱-۴۳۰-۵۸۵۷ ارسال کنید.
پردازش درخواست تغییر عضویت شامل مراحل زیر است:
- بررسی فرم درخواست تغییر سمت عضو از نظر کامل بودن، دقت و جزئیات مناسب.
- اتحاد با عضو تماس خواهد گرفت تا روایت او از رویدادها را دریافت کند و در صورت نیاز، آموزشهای اضافی را ارائه دهد.
- مدیر پزشکی اتحادیه، پرونده را در مورد تأیید، تعویق یا رد درخواست بررسی میکند.
- اتحادیه، برای بستن حلقه درخواست واگذاری مجدد، به ارائه دهنده درخواست، اخطار شفاهی یا کتبی ارسال میکند.
- اتحادیه، عضو را در مورد تصمیم تغییر سمت مطلع میکند و در صورت نیاز به او در انتخاب PCP جدید کمک میکند.
عضو تا زمانی که درخواست توسط Alliance تأیید شود، با مطب شما در ارتباط خواهد بود. در صورت تأیید درخواست، عضو تا تاریخ اجرا در ارتباط باقی میماند و Alliance از طریق ایمیل به PCP درخواستکننده اطلاع میدهد.
عضو تا تاریخ لازمالاجرا شدن که به صورت شفاهی یا کتبی از طرف Alliance اعلام شده است، با مطب شما در ارتباط خواهد بود. تا آن تاریخ، شما موظف هستید با ارائه مراقبت توسط خودتان یا ارجاع عضو به ارائهدهنده دیگری، دسترسی به مراقبت را تضمین کنید. تضمین دسترسی به مراقبت شامل تجویز یا نوشتن نسخههای جدید برای هرگونه اطلاعیه پزشکی ضروری برای عضو است. علاوه بر این، شما مسئول تأیید هرگونه خدمات مراقبت تخصصی هستید که عضو ممکن است تا تاریخ لازمالاجرا شدن انتصاب مجدد به آن نیاز داشته باشد.
اگر درخواست شما تأیید شود، معمولاً تاریخ مؤثر واگذاری مجدد اولین روز ماه بعد از تاریخی است که درخواست شما توسط اتحاد تأیید و پردازش می شود. با این حال، اتحاد ممکن است تاریخ مؤثر بعدی را تعیین کند تا زمان کافی برای پردازش داخلی و تماس با عضو فراهم شود تا او بتواند ارائه دهنده مراقبت اولیه دیگری را انتخاب کند.
اگر در مورد فرآیند انتقال سؤالی دارید، لطفاً با نماینده خدمات ارائه دهنده به شماره 800-700-3874، داخلی 5504 تماس بگیرید.
نکته مهم: اتحادیه در قبال سازمانهای نظارتی ایالتی و فدرال پاسخگو است تا اطمینان حاصل کند که پزشکان به طور نامناسب مراقبت از بیماران را قطع نمیکنند. اعضای اتحادیه در صورت احساس رفتار ناعادلانه با خود، حق دارند شکایت کنند.
با خدمات ارائه دهنده تماس بگیرید
| عمومی | 831-430-5504 |
| ادعاها سوالات صورتحساب، وضعیت ادعاها، اطلاعات کلی ادعاها |
831-430-5503 |
| مجوزها اطلاعات یا سوالات مجوز عمومی |
831-430-5506 |
| وضعیت مجوز بررسی وضعیت مجوزهای ارسال شده |
831-430-5511 |
| داروخانه مجوزها، اطلاعات عمومی داروخانه یا سوالات |
831-430-5507 |
منابع ارائه دهنده
آخرین اخبار ارائه دهنده
