Formularios de farmacia
Utilice este formulario para enviar solicitudes de autorización previa de medicamentos recetados para miembros de Alliance Care IHSS.
Los proveedores que deseen administrar Synagis en su consultorio deben presentar la Declaración de necesidad médica junto con la solicitud de autorización previa.
Utilice este formulario para quimioterapia, solicitudes de código J del HCPCS y otras solicitudes de medicamentos intravenosos administrados por el médico/hospital.
Los proveedores pueden utilizar este formulario para solicitar autorización para servicios ambulatorios, derivaciones autorizadas fuera del área y solicitudes de equipos médicos duraderos.
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Envíe por fax este formulario completo, junto con el formulario de autorización previa/TAR, al Departamento de Farmacia de Alliance al (831) 430-5851.
Contactar con el Departamento de Farmacia
Teléfono: 831-430-5507
Fax: 831-430-5851
De lunes a viernes: 8 a. m. a 5 p. m.
Recursos de farmacia
Recursos para proveedores
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