약국 양식
얼라이언스의 약국 철학은 지역 사회의 우수 의료 관행 표준을 따릅니다.
Alliance Care IHSS 회원을 위한 처방약 사전 승인 요청을 제출하려면 이 양식을 사용하십시오.
사무실에서 Synagis를 투여하려는 서비스 제공자는 사전 승인 요청과 함께 의학적 필요성 진술서를 제출해야 합니다.
화학 요법, HCPCS J 코드 요청 및 의사/병원이 시행하는 기타 IV 약물 요청에 대해 이 양식을 사용하십시오.
서비스 제공자는 이 양식을 사용하여 외래환자 서비스, 지역 외 승인 진료 의뢰 및 내구성 의료 장비 요청에 대한 승인을 요청할 수 있습니다.
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작성된 양식을 사전 승인 양식/TAR과 함께 (831) 430-5851번으로 Alliance Pharmacy Department에 팩스로 보내주십시오.
약물 사용 검토와 약물 및 날카로운 폐기물 폐기에 대한 자세한 내용은 추가 약국 정보 페이지를 방문하세요.
사전 승인 기준, 수수료 대 서비스 Medi-Cal에서 제외된 약물, 승인 요청 제출, 신규 회원에 대한 치료 연속성, 청구 및 환불에 대한 정보는 의사가 투여하는 약물 페이지를 방문하세요.
약학과에 문의하세요
핸드폰: 831-430-5507
팩스: 831-430-5851
월요일~금요일, 오전 8시~오후 5시
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