Logotipo do 30º aniversário da Aliança Central da Califórnia para a Saúde

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Formulário de Apelação e Reclamação para Membros do Medi-Cal

A Aliança acusará o recebimento da sua reclamação ou recurso por escrito no prazo de cinco (5) dias corridos e responderá à sua reclamação ou recurso por escrito no prazo de trinta (30) dias corridos.

Observação: Este formulário é para uso exclusivo dos membros da Alliance Medi-Cal. Todos os campos são obrigatórios.

Campos com asterisco (*) é requerido.

Você pode pedir a um membro da família ou amigo que o ajude a registrar sua reclamação.

A Ouvidoria do Estado ajudará os membros do Medi-Cal que estão tendo problemas com seu plano de saúde. Você pode ligar gratuitamente para (888) 452-8609.

Seu direito de solicitar uma audiência estadual justa

Se você apresentou um recurso junto à Aliança e recebeu uma carta de resolução de recurso, ou se a Aliança não resolveu ou respondeu ao seu recurso de acordo com os prazos descritos acima, você pode solicitar uma Audiência Estadual. Você deve solicitar a audiência no prazo de 120 dias a partir da data de recebimento da carta de resolução de apelação da Aliança.

Você pode ligar para o Departamento de Serviços Sociais da Califórnia (DSS) em 1(800) 952-5253 (TDD 1(800) 952-8349 para deficientes auditivos e de fala) e dizer que deseja uma audiência. Você também pode solicitar uma Audiência Justa Estadual por correio, telefone ou pessoalmente, entrando em contato com o seguinte escritório no condado onde você mora.

Departamento de Serviços Humanos
Rua Emeline, 1000
Caixa Postal 1320
Santa Cruz, CA 95061
(831) 454-4117

Departamento de Serviços Sociais e de Emprego do Condado de Monterey
Aos cuidados: Oficial de Audiências Justas
Rua Principal 1000 S., Suíte 208
Salinas, CA 93901
831-755-4472
866-323-1953

Agência de serviços humanos do condado de Merced
Aos cuidados: Coordenador Auditivo
Avenida do guarda-roupa, 2115 W.
Merced, CA 95341
(209) 385-3000

Se achar que a Aliança ou um prestador de cuidados de saúde não respeitou a sua privacidade, tem o direito de apresentar uma reclamação ao Departamento de Saúde e Serviços Humanos a qualquer momento, contactando:

Departamento de Saúde e Serviços Humanos
Escritório de Direitos Civis
Avenida Independência 200 SW
Sala 509F, Edifício HHH
Washington DC, 20201

Um membro de sua família ou uma amizade pode ajudá-lo com sua filha.

A Oficina Estatal do Mediador ajudará os membros da Medi-Cal que tiverem problemas com seu plano médico. Puede llamarlos sem cargas al (888) 452-8609

Seu direito é solicitar uma audiência estatal imparcial

Se você apresentou uma apelação à Alianza e recebeu uma carta de resolução da apelação, ou se a Alianza não resolveu ou respondeu a sua apelação de acordo nos termos mencionados acima, você poderá solicitar uma Audiência Estatal. Deverá solicitar a audiência durante 120 dias a partir da data em que recebeu a carta de resolução da apelação da Aliança. Você pode ligar para Departamento de Serviços Sociais da Califórnia (Departamento de Serviços Sociais; DSS, por suas siglas em inglês) para 1-800-952-5253 (TDD 1-800-952-8349) para pessoas com dificuldades de audição ou do habla) e dígales que desejam uma audiência. Você também pode solicitar uma Audiência Estatal Imparcial por correio, telefone ou pessoalmente, comunicando-se com os escritórios próximos no condado onde você reside:

Departamento de Serviços Humanos
Rua Emeline, 1000
Caixa Postal 1320
Santa Cruz, CA 95061
(831) 454-4117

Departamento de Serviços Sociais e de Emprego do Condado de Monterey
Aos cuidados: Oficial de Audiências Justas
Rua Principal 1000 S., Suíte 208
Salinas, CA 93901
831-755-4472
866-323-1953

Agência de serviços humanos do condado de Merced
Aos cuidados: Coordenador Auditivo
Avenida do guarda-roupa, 2115 W.
Merced, CA 95341
(209) 385-3000

Você tem o direito de apresentar uma pergunta ao Departamento de Saúde e Serviços Humanos em qualquer momento que considere que sua confidencialidade não foi respeitada. Apresente sua pergunta comunicando-se com:

Departamento de Saúde e Serviços Humanos
Escritório de Direitos Civis
Avenida Independência 200 SW
Sala 509F, Edifício HHH
Washington DC, 20201

Koj hais tau ib tus neeg nyob hauv koj tsev neeg lossis ib tus phoojywg pab koj qhia peb txoj koj qhov kev tsis txaus siab los tau thiab.

Gabinete do Provedor de Justiça do Estado de Lub pab daws cov teebmeem txog kev khomob. Lub chaw ua haujlwm no yuav pab cov tswvcuab uas muaj teebmeem nrog lawv txoj kev npaj khomob. Hu dawb rau lawv ntawm (888) 452-8609.

Koj Txoj Cai Uas Koj Muaj los Thov rau ib qho Kev Mus Hais Kev Ncaj Ncees

Yog hais tias koj tau ua ib qho kev hais kev tsis txaus siab nrog lub Aliança thiab koj tau txais daim ntawv ceeb toom txog kev thov rov hais qhov kev tsis txaus siab, los yog lub Aliança tsis tau txiav txim lossis teb tuaj rau koj qhov kev thov rov hais kev tsis txaus siab raws li cov sijhawm sau saum toj, koj tuaj yeem thov rau ib qho Kev Mus Hais Kev Ncaj Nees. Koj yuav tsum thov rau ib qho kev mus hais kev ncaj ncees rau lub sijhawm uas tsis pub dhau 120 hnub txij hnub tim uas koj tau txais lub Alliance daim ntawv ceeb toom txog kev thov rov hais qhov kev tsis txaus siab. Koj tuaj yeem hu rau Califórnia Lub Tuam Tsev Muab Kev Pab Rau Cov Pej Xeem (Departamento de Serviços Sociais da Califórnia; DSS, raws li sau hauv lus Askiv) ntawm 1-800-952-5253 (TDD 1-800-952-8349 rau cov neeg tsis hnov lus lossis hais lus tsis tau) los thov rau ib qho kev mus hais kev ncaj ncees. Koj kuj ua ntawv xa tuaj, hu ntawm xov tooj, lossis tuaj tim ntsej tim muag thaum koj tau hu rau lub chav haujlwm uas nyob hauv koj lub cheeb nroog los thov rau ib qho Kev Mus Hais Kev Ncaj Ncees.

Agência de serviços humanos do condado de Merced
Aos cuidados: Coordenador Auditivo
Avenida do guarda-roupa, 2115 W.
Merced, CA 95341
(209) 385-3000

Yog koj pom tias lub Alliance lossis koj tus kws khomob tsis ceev koj tej ntaub ntawv khomob zoo, koj tseem sau tau ntawv mus hais kev tsis txaus siab ntawm:

Departamento de Saúde e Serviços Humanos
Escritório de Direitos Civis
Avenida Independência 200 SW
Sala 509F, Edifício HHH
Washington DC, 20201

Entre em contato com os serviços para membros

De segunda a sexta-feira, de 8h às 17h30
Telefone: 800-700-3874
Assistência para surdos e deficientes auditivos
TTY: 800-735-2929 (disque 711)