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加州医保申诉表

联盟将在五（5）个日历日内以书面形式确认收到您的投诉或申诉，并在三十（30）个日历日内以书面形式答复您的投诉或申诉。

笔记： 此表格仅供 Alliance Medi-Cal 会员使用。所有字段均为必填项。

带星号的字段 (*）是必要的。

您可以让家人或朋友帮助您提出投诉。

州监察员办公室将为在健康计划方面遇到问题的 Medi-Cal 会员提供帮助。您可以拨打免费电话 (888) 452-8609 联系他们。

您要求举行州公平听证会的权利

如果您已向联盟提出上诉并收到上诉解决函，或者联盟未按照上述时间表解决或回应您的上诉，您可以要求举行州听证会。您必须在收到联盟的上诉解决函之日起 120 天内要求举行听证会。

您可以致电加州社会服务部 (DSS)，电话 1(800) 952-5253（听力和言语障碍人士请拨打 TDD 1(800) 952-8349），告诉他们您想要举行听证会。您也可以通过邮寄、电话或亲自联系您居住县的以下办公室来申请州公平听证会。

人力服务部
埃米琳街 1000 号
邮政信箱 1320
加利福尼亚州圣克鲁斯 95061
(831) 454-4117

蒙特利县社会和就业服务部
收件人：公平听证官
1000 S. Main Street，套房 208
萨利纳斯，加利福尼亚州 93901
831-755-4472
866-323-1953

默塞德县人类服务机构
收件人：听证会协调员
西衣柜大道 2115 号
加利福尼亚州默塞德 95341
(209) 385-3000

如果您认为联盟或医疗保健提供者没有尊重您的隐私，您有权随时通过以下方式向卫生和公众服务部提出投诉：

卫生与公众服务部
民权办公室
独立大道西南 200 号
HHH大厦509F室
华盛顿特区，20201

Un miembro de su familia or una amistad puede ayudarle con su queja.

La Oficina Estatal del Mediador ayudará los miembros de Medi-Cal que tienen Problemas con su plan médico.普埃德·拉马洛斯·罪恶货物 (888) 452-8609

司法公正法庭的律师资格

如果联盟没有解决或回应前广场的紧急请求，请向法庭征求意见。我们将在 120 天内征求意见，以解决 Alianza 的问题。 Puede llamar al Departamento de Servicios Sociales de California（社会服务部；DSS，por sus siglas en inglés）al 1-800-952-5253 (TDD 1-800-952-8349) para las personas con Dificultades de audición o del habla) y dígales que desea una audiencia.请通过电话或个人通讯方式向司法机关发出请求，以联系我们居住的公寓：

人力服务部
埃米琳街 1000 号
邮政信箱 1320
加利福尼亚州圣克鲁斯 95061
(831) 454-4117

蒙特利县社会和就业服务部
收件人：公平听证官
1000 S. Main Street，套房 208
萨利纳斯，加利福尼亚州 93901
831-755-4472
866-323-1953

默塞德县人类服务机构
收件人：听证会协调员
西衣柜大道 2115 号
加利福尼亚州默塞德 95341
(209) 385-3000

我们将在健康和人类服务部之前介绍您的情况，并考虑到保密的情况。 Presente su queja comunicándose con:

卫生与公众服务部
民权办公室
独立大道西南 200 号
HHH大厦509F室
华盛顿特区，20201

Koj hais tau ib tus neeg nyob hauv koj tsev neeg lossis ib tus phoojywg pab koj qhia peb txoj koj qhov kev tsis txaus siab los tau thiab。

泸布州监察员办公室 pab daws cov teebmeem txog kev khomob。 Lub Chaw ua haujlwm no yuav pab cov tswvcuab uas muaj teebmeem nrog lawv txoj kev npaj khomob。胡道布·劳·劳·劳·恩塔姆 (888) 452-8609.

Koj Txoj Cai Uas Koj Muaj los Thov rau ib qho Kev Mus Hais Kev Ncaj Ncees

Yog hais tias koj tau ua ib qho kev hais kev tsis txaus siab nrog lub Alliance thiab koj tau txais daim ntawv ceeb toom txog kev thov rov hais qhov kev tsis txaus siab, los yog lub Alliance tsis tau txiav txim lossis te b tuaj rau koj qhov kev thov rov hais kev tsis txaus siab raws li cov sijhawm sau saum toj, koj tuaj yeem thov rau ib qho Kev Mus Hais Kev Ncaj Nees。 Koj yuav tsum thov rau ib qho kev mus hais kev ncaj ncees rau lub sijhawm uas tsis pub dhau 120 hnub txij hnub tim uas koj tau txais lub 联盟 daim ntawv ceeb toom txog kev thov rov hais qhov kev txau s siab。 Koj tuaj yeem hu rau California Lub Tuam Tsev Muab Kev Pab Rau Cov Pej Xeem（加州社会服务部；DSS，raws li sau hauv lus Askiv）ntawm 1-800-952-5253（TDD 1-800-952-8349 rau） cov neeg tsis hnov lus lossis hais lus tsis tau) los thov rau ib qho kev mus hais kev ncaj ncees。 Koj kuju ua ntawv xa tuaj、hu ntawm xov Tooj、lossis tuaj tim ntsej tim muag thaum koj tau hu rau lub chav haujlwm uas nyob hauv koj lub cheeb nroog los thov rau ib qho Kev Mus Hais Kev Ncaj Ncees。

默塞德县人类服务机构
收件人：听证会协调员
西衣柜大道 2115 号
加利福尼亚州默塞德 95341
(209) 385-3000

Yog koj pom tias lub Alliance lossis koj tus kws khomob tsis ceev koj tej ntaub ntawv khomob 动物园，koj tseem sau tau ntawv mus hais kev tsis txaus siab ntawm：