Qué saber sobre Rx y actualizaciones del DHCS
Las calificaciones de estrellas ayudan a garantizar los mejores beneficios para los miembros
A partir del 1 de enero de 2026, los miembros de Alliance que sean elegibles tanto para Medi-Cal como para Medicare podrán inscribirse en el plan TotalCare (HMO D-SNP) de Alliance, que combina los beneficios de Medi-Cal y Medicare en un solo plan.
El programa de Calificación por Estrellas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) es crucial para el éxito y los ingresos de TotalCare. Esto es lo que necesita saber.
¿Qué son las clasificaciones por estrellas?
Calificaciones de estrellas Ayudar a los beneficiarios de Medicare a comparar la calidad de los planes de salud y medicamentos de Medicare en su área de servicio.
Las calificaciones van de 1 a 5 estrellas, donde 5 estrellas indican la máxima calidad. Las puntuaciones se basan en más de 40 indicadores, utilizando datos de diversas fuentes, como indicadores de HEDIS, encuestas a miembros y mediciones operativas y de medicamentos recetados.
Por qué son importantes las calificaciones de estrellas
Los CMS otorgan pagos adicionales a los planes con 4 estrellas o más. Estos fondos se pueden usar para:
- Reducir costos para los miembros.
- Ayude a financiar beneficios complementarios que tradicionalmente no cubre Medicare.
Cómo los proveedores generan impacto
Tu participación es fundamental para la calificación de estrellas del plan. Así puedes mejorarla:
- Documentar los servicios preventivos con precisión y a tiempo.
- Cerrar las brechas de atención mediante la programación y el seguimiento proactivos.
- Apoyar la adherencia a la medicación, incluida la sincronización de recargas y el asesoramiento sobre los efectos secundarios.
- Coordinar las transiciones de atención para reducir los reingresos.
- Promover la atención preventiva, incluidas las pruebas de detección del cáncer colorrectal y de mama y las vacunas.
- Capture códigos y datos con precisión para reflejar el perfil de salud del miembro y respaldar las medidas de calificación HEDIS y Star.
- Fomentar la participación de los miembros en evaluaciones de salud, planes de atención y encuestas de satisfacción.
Si tiene alguna pregunta, comuníquese con su representante de Servicios al Proveedor.
Cambios en los medicamentos administrados por médicos que deben conocerse, vigentes a partir del 1 de diciembre de 2025
La Alianza ha implementado cambios en los beneficios de medicamentos administrados por médicos. Puede consultar los criterios de autorización previa (PA) en nuestra sitio web.
Los cambios son los siguientes:
| Código HCPCS | Droga | Change (Cambiar) | Medicamento preferido |
| Agonistas de GnRH | |||
| J9217 | Acetato de leuprolida (Lupron Depot, Eligard 7,5 mg) | No se requiere PA | |
| J1950 | Acetato de leuprolida (Lupron Depot 3,75 mg) | Criterios de PA modificados. | Utilice el código HCPCS J9217 para el cáncer de próstata. |
| J3315 | Triptorelina (Trelstar) | Criterios de PA modificados. | |
| J9226 | Implante de histrelina
(Suprelina LA) |
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| J3316 | Triptorelina XR (Triptodur) | ||
| J9202 | Acetato de goserelina (Zoladex) | Nuevos criterios de AP. | |
| J1951 | Acetato de leuprolida (Fensolvi) | ||
| J1954 | Acetato de leuprolida (Lutrate 7,5 mg) | ||
| J1952 | Mesilato de leuprolida (Camcevi) | ||
| Nuevos códigos HCPCS de biosimilares | |||
| Q5098 | Ustekinumab-Srlf (Imuldosa) | Nuevos criterios de AP.
|
Infliximab (Remicade, Inflectra, Renflexis, Avsola, Zymfentra)
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| Q5099 | Ustekinumab-Stba (Steqeyma) | ||
| Q5100 | Ustekinumab-Kfce (Yesintek) | ||
| Q5153 | Aflibercept-Yszy (Opuviz) | Nuevos criterios de AP. | Bevacizumab (Avastin) y ranibizumab (Lucentis) |
| Q5155 | Aflibercept-Jbvf (Yesafili) | ||
| Q5154 | Omalizumab-Igec (Omlyclo) | Nuevos criterios de AP. | |
| Q5156 | Tocilizumab-Anoh (Avtozma) | Nuevos criterios de AP. | FAME (metotrexato, hidroxicloroquina, leflunomida o sulfasalazina) |
| Q5157 | Denosumab-Bmwo (Stoboclo/Osenvelt) | Nuevos criterios de AP. | Ácido zoledrónico |
| Q5158 | Denosumab-Bnht (Bomyntra/Conexxence) | ||
| Q5136 | Denosumab-Bbdz (Jubbonti/Wyost) | ||
La Alianza ha actualizado las siguientes políticas de farmacia.
- 403-1101 Gestión de Operaciones de Farmacia.
- Anexo A Procedimientos del portal Medi-Cal Rx MCP.
- Anexo B Gestión de usuarios designados de Medi-Cal Rx.
- 403-1150 Servicio de Farmacéutico.
Para solicitar una copia, llame al Departamento de Farmacia de Alliance al 831-430-5507.
Revise las actualizaciones de All Plan Letter (APL)
El Departamento de Servicios de Atención Médica ha actualizado APL 25-012 del DHCS.
Es importante conocer estos cambios ya que pueden afectar la forma en que usted presta servicios.
Para más información sobre este APL y otros, puede visitar nuestro Página web de Todas las Cartas del Plan. También puede encontrar políticas y procedimientos relacionados de la Alianza en Manual de proveedores de la Alianza.
