Mahalagang TotalCare (HMO D-SNP) na Materyales ng Miyembro

All TotalCare plan materials are available in English, Spanish and Hmong. If you need materials in any other language, you can call Member Services at 833-530-9015 (TTY: 800-735-2929 (Dial 711)), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week (except Thanksgiving and Christmas) from October 1 through March 31, and Monday to Friday (except holidays) from April 1 through September 30.

Ang mga dokumentong TotalCare na nakalista sa ibaba ay maaaring tingnan o i-download bilang isang PDF. Upang tingnan at i-print ang mga ito, dapat mayroon ka Adobe Acrobat Reader.

Kung kailangan mo ng naka-print na bersyon ng isang dokumento, o isang naka-print na dokumento sa ibang wika o mga format tulad ng malaking print, braille, at/o audio mangyaring tawagan ang Member Services.

• Buod ng Mga Benepisyo
• Katibayan ng Saklaw (Handbook ng Miyembro)
• Gabay sa Mabilisang Pagsisimula ng Plano
• Listahan ng Mga Saklaw na Gamot (Formulary)
• Direktoryo ng Provider at Parmasya

Mga porma

• Mga Karaingan at Apela na Mada-download na Form
• Online Grievance Form
• Paghirang ng Representative Form
• Pumili o Baguhin ang Pangunahing Tagapagbigay ng Pangangalaga
• Mga Suporta sa Komunidad: Environmental Accessibility and adaptability (EAA) na Form ng Referral ng Miyembro
• Mga Suporta ng Komunidad: Form ng Pagkain na Iniangkop sa Medikal
• Mga Suporta ng Komunidad: Form ng Referral sa Pabahay ng Miyembro
• Mga Suporta sa Komunidad: Personal na Pangangalaga ng Miyembro at Mga Serbisyo sa Homemaker at Referral na Form ng Mga Serbisyo sa Pagpapahinga
• Awtorisasyon para sa Pagpapalabas ng Form ng Protected Health Information (PHI).
• Form ng Pagsunod at Panloloko, Basura at Pang-aabuso
• Form para sa Kahilingan ng Kumpidensyal na Komunikasyon
• Form ng Pag-disenroll
• Form ng Pagpapatala
• Health Programs Sign-up Form
• Form ng Paglabas ng Impormasyon
• Form ng Claim sa Reimbursement ng Miyembro
• Open Health Information Exchange (HIE) Opt-Out Form
• Order ID Card, Handbook ng Miyembro at Direktoryo ng Provider/Parmasya
• Part D Coverage Determination Form
• Part D Model Redetermination Request Form
• Part D Prescription Drug Claim Form
• Form ng Kahilingan sa Pag-access sa Record
• I-update ang Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan

Mga Paunawa at Anunsyo

• Paunawa ng Availability at Walang Diskriminasyon, Paghahain ng Karaingan, Paunawa sa Mga Karapatan ng Sibil (1557)
• Paunawa ng Mga Kasanayan sa Pagkapribado