Важные материалы для участников TotalCare (HMO D-SNP)

Все материалы плана TotalCare доступны на английском, испанском и хмонгском языках. Если вам нужны материалы на другом языке, вы можете позвонить в службу поддержки участников по телефону 833-530-9015 (TTY: 800-735-2929 (наберите 711)), с 8:00 до 20:00, семь дней в неделю (кроме Дня благодарения и Рождества) с 1 октября по 31 марта и с понедельника по пятницу (кроме праздничных дней) с 1 апреля по 30 сентября.

Перечисленные ниже документы TotalCare можно просмотреть или скачать в формате PDF. Для просмотра и печати вам необходимо иметь: Adobe Acrobat Reader.

Если вам нужна печатная версия документа или печатный документ на другом языке или в другом формате, например, с крупным шрифтом, шрифтом Брайля и/или в аудиоформате, позвоните в службу поддержки участников.

• Краткое описание преимуществ
• Доказательство покрытия (Справочник участника)
• Список покрываемых лекарств (формуляр)
• Справочник поставщиков и аптек
• Каталог Flex Card OTC
• Краткое руководство по плану

Формы

• Форма назначения представителя
• Форма разрешения на раскрытие защищенной медицинской информации (PHI)
• Выбрать или сменить поставщика первичной медицинской помощи
• Поддержка сообщества: форма направления участника по вопросам экологической доступности и адаптируемости (EAA)
• Поддержка сообщества: Форма медицинского питания
• Поддержка сообщества: форма направления участника на жилье
• Поддержка сообщества: услуги личного ухода за участниками, услуги домохозяйки и форма направления на услуги по временному отдыху
• Форма сообщения о соблюдении требований и мошенничестве, растратах и злоупотреблениях
• Форма запроса конфиденциальной связи
• Форма исключения
• Форма регистрации
• Форма для подачи жалоб и апелляций (для скачивания)
• Форма регистрации на программы здравоохранения
• Форма оценки риска для здоровья
• Форма заявления о возмещении ущерба участнику
• Онлайн-форма подачи жалобы
• Заказать удостоверение личности, справочник участника и справочник поставщиков/аптек
• Форма определения покрытия Части D
• Форма запроса на пересмотр модели Части D
• Форма заявления на рецептурные препараты (часть D)
• Форма запроса на конфиденциальность
• Форма запроса на доступ к записи
• Обновить контактную информацию

Уведомления и документы

• Уведомление о доступности и недискриминации, подача жалоб, уведомление о гражданских правах (1557)
• Права участников в процессе подачи жалобы
• Уведомление о правилах конфиденциальности
• Список требований предварительного разрешения
• Список требований к пошаговой терапии