Todas as cartas de plano

Requisitos de certificação de rede (substitui APL 21-006)

• Anexo A: Padrões de adequação de rede (PDF)
• Anexo B: Manual de Instruções Anual de Certificação de Rede (PDF)
• Anexo C: Modelo de solicitação de padrão de acesso alternativo (AAS) (.xls)

• Os beneficiários que fizerem a transição obrigatória do Medi-Cal FFS para se inscreverem como membros da Aliança ou fizerem a transição da Aliança com contratos que expiram ou terminam para um novo plano de saúde em ou após 1º de janeiro de 2023, têm o direito de solicitar Continuidade de Cuidados com Provedores em de acordo com a legislação federal e estadual e o contrato do plano de saúde, com algumas exceções.

• A partir de 1º de janeiro de 2023, a Aliança cobre serviços de doula para membros pré-natais, perinatais e pós-parto.
• Os serviços de Doula podem ser fornecidos virtualmente ou pessoalmente em locais em qualquer ambiente, incluindo, mas não se limitando a, residências, consultórios, hospitais ou centros de parto alternativos.
• A Aliança cobre serviços de doula para incluir apoio pessoal a gestantes e famílias durante a gravidez, o trabalho de parto e o período pós-parto.
• Para ser elegível para serviços de doula e ser coberto pelo atendimento gerenciado do Medi-Cal, o beneficiário deve ser elegível para o Medi-Cal, inscrito na Aliança e ter uma recomendação para serviços de doula de um médico ou outro profissional licenciado.
• Os Provedores de Doula devem atender aos requisitos e qualificações (ou seja, percurso de treinamento/experiência, educação continuada, etc.), conforme descrito no APL 22-031 vinculado abaixo.

Consulta inicial de saúde (substitui APL 13-017 e cartas de política 13-001 e 08-003)

• A Aliança cobre serviços de cuidados diádicos para membros e seus cuidadores que sejam clinicamente necessários.
• Uma díade refere-se a uma criança e seus pais ou cuidadores. O cuidado diádico refere-se a servir ambos os pais ou cuidadores e a criança juntos como uma díade e é uma forma de tratamento que visa o bem-estar da família como um mecanismo para apoiar o desenvolvimento infantil saudável e a saúde mental. É fornecido em ambientes de cuidados primários pediátricos sempre que possível e pode ajudar a identificar intervenções de saúde comportamental e outros problemas de saúde comportamental, fornecer encaminhamentos para serviços e ajudar a orientar a relação pai-filho ou cuidador-criança. Os cuidados diádicos promovem abordagens baseadas em equipa para satisfazer as necessidades familiares, incluindo a abordagem de preocupações de saúde mental e de apoio social, e alargam e melhoram a prestação de cuidados preventivos pediátricos.
• A Aliança cobre terapia familiar para pelo menos dois membros da família quando clinicamente necessário. .
• A terapia familiar é um tipo de psicoterapia coberta pelo benefício dos Serviços de Saúde Mental Não Especializados (NSMHS) da Medi-Cal desde 2020. As sessões de terapia familiar, que devem ter pelo menos dois membros da família, abordam a dinâmica familiar no que se refere ao estado mental e ao(s) comportamento(s). ). Está focado em melhorar os relacionamentos e comportamentos na família e entre os membros da família, como entre uma criança e os pais ou cuidadores.
• Exemplos de terapia familiar incluem, mas não se limitam a:
  • Psicoterapia pai-filho (de 0 a 5 anos)
  • Terapia interativa entre pais e filhos (de 2 a 12 anos)
  • Terapia de casal cognitivo-comportamental (adultos)

A iniciativa do Departamento de Serviços de Saúde (DHCS) da Califórnia Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) para “Triagem e Transição de Ferramentas de Cuidados para Serviços de Saúde Mental Medi-Cal” visa garantir que todos os membros do Medi-Cal recebam serviços coordenados e oportunos em todos os Sistemas de prestação de saúde mental Medi-Cal e melhorar os resultados de saúde dos membros. O objetivo é garantir o acesso dos membros aos cuidados certos, no lugar certo, na hora certa.

• Revise este APL do Departamento de Cuidados de Saúde Gerenciados (DMHC), que lista vários estatutos que impactam os planos de saúde e nossos parceiros.

Prevenção de custos e recuperação pós-pagamento para outras coberturas de saúde (substitui APL 21-002)​

• Apêndice A
• Apêndice B
• Perguntas frequentes

Antes de prestar serviços aos membros, os Provedores devem revisar o Registro de Elegibilidade do Medi-Cal para verificar a presença de OHC. Se o serviço solicitado for coberto pelo OHC, os planos de saúde de cuidados gerenciados devem garantir que os prestadores instruam o membro a procurar o serviço junto à operadora do OHC. Independentemente da presença de OHC, os Provedores não devem recusar um serviço Medi-Cal coberto a um membro do Medi-Cal.

​Regra final sobre interoperabilidade e acesso do paciente

• Treinamento de Provedores e Pagamento por Avaliações Anuais de Saúde Cognitiva
• Os planos de saúde de cuidados gerenciados devem cobrir uma avaliação anual de saúde cognitiva para seus membros com 65 anos de idade ou mais e que não tenham cobertura do Medicare. A avaliação anual da saúde cognitiva destina-se a identificar se o paciente apresenta sinais de doença de Alzheimer ou demências relacionadas, consistente com os padrões para detecção de comprometimento cognitivo da Visita Anual de Bem-Estar do Medicare e as recomendações da Academia Americana de Neurologia (AAN).
• Para serem reembolsados por esta avaliação, os prestadores devem ter concluído previamente o treinamento de Avaliação de Saúde Cognitiva do DHCS Dementia Care Aware. Mais detalhes estão disponíveis no APL.

Guia do Programa de Gestão da Saúde da População (Substitui APLs 17-012 e 17-013)

• A medicina de rua refere-se a um conjunto de serviços sociais e de saúde desenvolvidos especificamente para responder às necessidades e circunstâncias únicas dos indivíduos que vivem em situação de sem-abrigo sem abrigo, prestados directamente a eles no seu próprio ambiente. A abordagem fundamental da medicina de rua é envolver as pessoas que vivem em situação de rua sem abrigo, exatamente onde estão e nos seus próprios termos, para reduzir ou eliminar ao máximo as barreiras ao acesso aos cuidados e ao acompanhamento.
• A Aliança irá operar um programa de medicina de rua e critérios associados. Existem certos requisitos de treinamento, sistemas e compartilhamento de dados. Os membros podem selecionar um fornecedor de medicamentos de rua como seu PCP se os requisitos apropriados forem atendidos.

• Os serviços de aborto são um benefício coberto. Não há justificativa médica ou gestão de utilização necessária para serviços de aborto ambulatorial. No entanto, a internação não emergencial pode exigir autorização prévia.
• A confidencialidade dos membros deve ser salvaguardada no acesso aos serviços de aborto, inclusive para menores.
• Nenhum médico, provedor ou pessoa é obrigado a participar de um aborto e nenhuma pessoa que se recuse a participar está sujeita a penalidade por tal escolha. A Aliança ajudará os membros a aceder atempadamente aos serviços de aborto, caso um prestador se recuse a realizá-los.

​Proposta 56 Programa de Incentivo à Integração em Saúde Comportamental​

• Os provedores qualificados de CBAS são obrigados a fornecer Serviços Remotos de Emergência (ERS) como forma de prestação de serviços quando os membros enfrentam emergências por até três meses consecutivos. As emergências podem ser públicas (desastres estaduais/locais) ou pessoais (doenças/lesões graves, crises, transição de cuidados)
• Os prestadores de CBAS contratados devem obter a aprovação do ERS e fornecer o plano de alta de cada participante à Aliança no prazo de 30 dias após a alta. Requisitos adicionais de relatórios e documentação estão dentro do APL.
• O ERS para uma ocorrência de emergência não pode exceder três meses consecutivos, dentro ou durante um período autorizado, sem avaliação e revisão para possível necessidade contínua de prestação remota/tele-saúde de serviços e apoio como parte da reautorização do plano de cuidados do indivíduo.

Isto está no Manual do Provedor da Aliança: Seção 6, páginas 45-48

​Proposta 56 Pagamentos Direcionados do Programa de Pagamento Baseado em Valor (Substitui APL 20-014)​

Instalações de enfermagem qualificadas - Padronização de benefícios de cuidados de longo prazo e transição de membros para cuidados gerenciados

Substituído por 23-004

Avaliações do local do prestador de cuidados primários: revisão do local da instalação e revisão do prontuário médico (substitui APL 20-006)

• ​Padrões de revisão do local da instalação
• Padrões de revisão de registros médicos

• Fornece orientação sobre as qualificações para se tornar um Agente Comunitário de Saúde (ACS), as definições de populações elegíveis para serviços de ACS e descrições de condições aplicáveis para o benefício de ACS.
• Os serviços de ACS podem ser prestados em sessões individuais ou em grupo. Os serviços também podem ser prestados virtualmente ou pessoalmente em locais em qualquer ambiente, incluindo, entre outros, clínicas ambulatoriais, hospitais, residências ou ambientes comunitários. Não há limites de localização de serviço. Os Provedores Supervisores devem consultar a seção Telessaúde na Parte 2 do Manual do Provedor para obter orientação sobre a prestação de serviços via telessaúde. Os serviços incluem Educação em Saúde, Navegação em Saúde, Triagem e Avaliação, Apoio Individual ou Advocacia.
• A Aliança incentiva os Provedores de Rede a comunicarem sobre a disponibilidade destes serviços com os membros da Aliança.
• Fique atento a um novo Treinamento de Provedor que analisará o processo de indicação e os requisitos de cobrança nos próximos meses.
• Consulte o Manual do Provedor e as seguintes Políticas para obter mais informações.

Ações de Execução: Sanções Administrativas e Monetárias (Substitui APL 18-003)​

Substituído por 23-012