Todas las cartas del plan

• Proporciona orientación y aclaración sobre los requisitos legales federales y estatales para la recuperación de todos los pagos excesivos a proveedores.

• Proporciona orientación sobre la prestación de servicios de tratamiento de salud conductual (BHT) médicamente necesarios para los miembros bajo el beneficio de Detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (EPSDT) de acuerdo con los requisitos de paridad de salud mental.
• Aclara la responsabilidad de coordinación con otras entidades y garantiza que todas las necesidades de un Miembro de servicios BHT Médicamente Necesarios se satisfagan en todos los entornos, incluso en la escuela o durante las sesiones escolares virtuales.
• Esta APL aclara los servicios de tratamiento de salud conductual médicamente necesarios cubiertos por Medicaid.

• Aclara las obligaciones contractuales para la autorización de servicios de atención de posestabilización.

• Los fondos que se aprobaron hasta junio de 2022 se distribuirán siguiendo los estándares de pago oportuno en el Contrato para Reclamaciones Limpias o encuentros aceptados que se recibieron a más tardar un año después de la fecha del servicio.
• El DHCS solicitó la aprobación de CMS para este acuerdo de pago dirigido para el año calendario 2022 y el año calendario 2023.
• Sujeto a la futura apropiación de fondos por parte de la Legislatura de California y las aprobaciones federales necesarias del acuerdo de pago dirigido, el DHCS tiene la intención de continuar con este acuerdo de pago dirigido anualmente durante la duración del programa. Los requisitos de esta APL pueden cambiar si es necesario para obtener las aprobaciones de CMS aplicables a este acuerdo de pago dirigido o para cumplir con la legislación estatal futura.
• Este programa de pago dirigido tiene como objetivo mejorar la calidad de la atención al paciente garantizando que los proveedores en California que ofrecen servicios de planificación familiar reciban un pago mejorado por la prestación de servicios de planificación familiar. El acceso oportuno a servicios vitales de planificación familiar es un componente crítico de la salud de los afiliados y de la población. En particular, este programa se centra en las siguientes categorías de servicios de planificación familiar:
  • Anticonceptivos de acción prolongada
  • Otros anticonceptivos (distintos de los anticonceptivos orales) cuando se proporcionan como beneficio médico
  • Anticonceptivos de emergencia cuando se proporcionan como beneficio médico
  • Prueba de embarazo
  • Procedimientos de esterilización (para mujeres y hombres)

Política de servicios de telesalud (reemplaza APL 19-009)

Certificación de Red de Delegaciones y Subcontratistas (Reemplaza APL 17-004)

• Anexo A: Manual de instrucciones de certificación de red de subcontratistas​
• Anexo B: Solicitud de exenciones de la red de subcontratistas
• Anexo C: Informe de garantías de acceso y adecuación de la red

Requisitos para la cobertura de servicios de detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos para miembros de Medi-Cal menores de 21 años (reemplaza a APL 19-010)

• Proporciona requisitos sobre las disposiciones de estandarización de beneficios de atención a largo plazo (LTC) de un centro de enfermería especializada (SNF) de la iniciativa California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM), incluida la transición obligatoria de los beneficiarios a planes de atención administrada como Alliance.

• La Iniciativa California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) busca llevar Medi-Cal a un sistema más consistente y fluido al reducir la complejidad y aumentar la flexibilidad a través de la estandarización de beneficios.
• Consulte esta APL para conocer los requisitos detallados para todos los planes de salud de atención administrada (MCP) de Medi-Cal con respecto a las disposiciones de estandarización de beneficios de atención a largo plazo (LTC) de centros de enfermería especializada (SNF) de la iniciativa CalAIM, incluida la transición obligatoria de los beneficiarios a la atención administrada. .
• A partir del 1 de enero de 2024, los miembros institucionales de LTC que reciben servicios institucionales de LTC en un centro de atención subaguda o un centro de atención intermedia para personas con discapacidades del desarrollo (ICF/DD) deben estar inscritos en un plan de atención administrada como Alliance.
• La Alianza está llevando a cabo actividades de extensión a proveedores regionales y estatales de casos subagudos y de ICF/DD para garantizar la adecuación de la red.

​California avanza e innova el programa de pago de incentivos de Medi-Cal (reemplaza APL 21-016)

Plan de salud de atención administrada de Medi-Cal 2023-2024 Calendario de corte y procesamiento MEDS/834

​Requisitos de certificación de red (reemplaza APL 21-006)

• Anexo A: Estándares de adecuación de la red (PDF)
• Anexo B: Manual de instrucciones de certificación de red anual (PDF)
• Anexo C: Plantilla de solicitud de estándar de acceso alternativo (AAS) (.xls)

• Los beneficiarios que hagan la transición obligatoria de Medi-Cal FFS para inscribirse como miembros de la Alianza o que hagan la transición de la Alianza con contratos que vencen o terminan a un nuevo plan de salud a partir del 1 de enero de 2023, tienen derecho a solicitar Continuidad de la atención con los proveedores en de acuerdo con las leyes federales y estatales y el contrato del plan de salud, con algunas excepciones.

• A partir del 1 de enero de 2023, la Alianza cubre los servicios de doula para miembros prenatales, perinatales y posparto.
• Los servicios de doula se pueden brindar virtualmente o en persona en ubicaciones en cualquier entorno, incluidos, entre otros, hogares, visitas al consultorio, hospitales o centros de maternidad alternativos.
• La Alianza cubre servicios de doula para incluir apoyo personal a personas y familias embarazadas durante el embarazo, el parto y el período posparto.
• Para ser elegible para los servicios de doula y estar cubierto por la atención administrada de Medi-Cal, un beneficiario debe ser elegible para Medi-Cal, estar inscrito en Alliance y tener una recomendación para los servicios de doula de un médico u otro profesional autorizado.
• Los proveedores de Doula deben cumplir con los requisitos y calificaciones (es decir, ruta de capacitación/experiencia, educación continua, etc.), como se describe en APL 22-031, vinculado a continuación.

Cita de salud inicial (reemplaza APL 13-017 y las Cartas de Política 13-001 y 08-003)

• La Alianza cubre servicios de atención diádica para miembros y sus cuidadores que sean médicamente necesarios.
• Una pareja se refiere a un niño y sus padres o cuidadores. La atención diádica se refiere a servir juntos a los padres o cuidadores y al niño como una díada y es una forma de tratamiento que apunta al bienestar familiar como un mecanismo para apoyar el desarrollo saludable del niño y la salud mental. Se brinda dentro de entornos de atención primaria pediátrica siempre que sea posible y puede ayudar a identificar intervenciones de salud conductual y otros problemas de salud conductual, proporcionar derivaciones a servicios y ayudar a guiar la relación entre padres e hijos o entre cuidador e hijos. La atención diádica fomenta enfoques basados en equipos para satisfacer las necesidades familiares, incluido el tratamiento de problemas de salud mental y apoyo social, y amplía y mejora la prestación de atención preventiva pediátrica.
• La Alianza cubre la terapia familiar para al menos dos miembros de la familia cuando sea médicamente necesaria. .
• La terapia familiar es un tipo de psicoterapia cubierta por el beneficio de Servicios de salud mental no especializados (NSMHS) de Medi-Cal desde 2020. Las sesiones de terapia familiar, que deben tener al menos dos miembros de la familia, abordan la dinámica familiar en relación con el estado mental y el comportamiento. ). Se centra en mejorar las relaciones y los comportamientos en la familia y entre los miembros de la familia, como entre un niño y sus padres o cuidadores.
• Ejemplos de terapia familiar incluyen, entre otros:
  • Psicoterapia entre padres e hijos (de 0 a 5 años)
  • Terapia interactiva para padres e hijos (de 2 a 12 años)
  • Terapia de pareja cognitivo-conductual (adultos)

La iniciativa California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) del Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) para “Herramientas de detección y transición de atención para los servicios de salud mental de Medi-Cal” tiene como objetivo garantizar que todos los miembros de Medi-Cal reciban servicios oportunos y coordinados en todo el país. sistemas de prestación de salud mental de Medi-Cal y mejorar los resultados de salud de los miembros. El objetivo es garantizar el acceso de los miembros a la atención adecuada, en el lugar correcto y en el momento adecuado.

• Revise esta APL del Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) que enumera varios estatutos que afectan los planes de salud y a nuestros socios.

Evitación de costos y recuperación pospago para otra cobertura de salud (reemplaza APL 21-002)

• Apéndice A
• apéndice B
• Preguntas frecuentes

Antes de brindar servicios a los miembros, los proveedores deben revisar el Registro de elegibilidad de Medi-Cal para detectar la presencia de OHC. Si el servicio solicitado está cubierto por el OHC, los planes de salud de atención administrada deben garantizar que los proveedores indiquen al miembro que busque el servicio del proveedor del OHC. Independientemente de la presencia de OHC, los proveedores no deben rechazar un servicio cubierto de Medi-Cal a un miembro de Medi-Cal.

​Regla final de interoperabilidad y acceso de pacientes