O vírus sincicial respiratório (VSR) pode causar uma variedade de doenças respiratórias em bebês e crianças pequenas. Ele causa mais comumente uma doença semelhante a um resfriado, mas também pode causar infecções respiratórias inferiores, como bronquiolite e pneumonia.
Palivizumab (Synagis) é um anticorpo monoclonal recomendado pela Academia Americana de Pediatria (AAP). É recomendado para bebês e crianças pequenas de alto risco, com base na idade gestacional e em certas condições subjacentes.
Palivizumab 15mg/kg é administrado intramuscularmente uma vez por mês para um máximo de cinco doses de novembro a março, os meses de pico do RSV. Palivizumab não é eficaz para o tratamento da doença do RSV.
Os critérios de utilização da Alliance seguem as recomendações atuais da AAP. A Alliance cobrirá o palivizumab para membros que atendem aos requisitos descritos em nossa política de saúde.
Observação: para nirsevimab (Beyfortus), veja nossa política.
| Condições para uso de palivizumabe (Synagis) | |
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Idade de 0 a 12 meses no início da temporada de VSR
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Idade de 12 a <24 meses no início da temporada de VSR
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Considerações ao administrar palivizumabe versus nirsevimabe para bebês de alto risco
- Se nirsevimab for administrado, palivizumab não deve ser administrado mais tarde naquela estação.
- Se o palivizumabe foi administrado inicialmente para a temporada e menos de cinco doses foram administradas:
- O bebê deve receber uma dose de nirsevimab.
- Não deve ser administrado mais palivizumabe.
- Como a proteção do palivizumabe diminui após 30 dias, o nirsevimabe deve ser administrado no máximo 30 dias após a última dose de palivizumabe, quando possível. Não há intervalo mínimo entre a última dose de palivizumabe e a dose de nirsevimabe.
- Se palivizumab foi administrado na primeira temporada e a criança for elegível para profilaxia de RSV na segunda temporada, a criança deve receber nirsevimab na segunda temporada, se disponível. Se nirsevimab não estiver disponível, palivizumab deve ser administrado conforme recomendado anteriormente pela AAP.
Autorização da Aliança para palivizumabe é cobrada como uma reivindicação médica
Para provedores que desejam cobrar a Alliance como uma reivindicação médica usando um código HCPCS ou “comprar e faturar”, por favor:
- Envie uma solicitação de autorização prévia. Você pode enviar esta solicitação por meio do Portal do Provedor de Aliança ou por fax para 831-430-5851.
- Enviar uma Formulário de Declaração de Necessidade Médica da Synagis.
Autorização Medi-Cal Rx para palivizumab cobrada como uma reivindicação de farmácia
As receitas que são preenchidas em uma farmácia são cobertas pelo Medi-Cal Rx, não pela Alliance. Para obter mais informações sobre cobrança e solicitações de autorização prévia, consulte o Site Medi-Cal Rx.
Obrigado por cuidar de bebês jovens e em risco. Se você tiver alguma dúvida sobre as recomendações do palivizumab, ligue para o Departamento de Farmácia da Alliance no número 831-430-5507.
