Веб-сайт-Интерьер-Страница-Графика_D-SNP15

Дом > Alliance TotalCare (HMO D-SNP) > Ресурсы для участников TotalCare (HMO D-SNP) > TotalCare (HMO D-SNP) Подать жалобу или апелляцию

Подать жалобу или апелляцию

Мы хотим, чтобы вы были довольны своим медицинским обслуживанием и нашими услугами. Если вы недовольны, вы можете сообщить нам об этом, подав жалобу. Мы поможем вам решить любые проблемы, связанные с поставщиком медицинских услуг, TotalCare или получением необходимого медицинского оборудования.

Существует два вида жалоб: жалобы и апелляции.

Жалоба — это когда вы подаете претензию по поводу проблемы, возникшей у вас в отношении TotalCare, поставщика медицинских услуг или полученной вами медицинской помощи или лечения.
Апелляция — это когда вы подаете жалобу на решение TotalCare об изменении или отказе в услугах, или если вы не согласны с решением, принятым нами по жалобе.

Вы имеете право подать жалобу по таким вопросам, как:

Слишком долгое ожидание приема у врача или записи на прием.
Неудовлетворенность оказанной вам помощью или тем, как с вами обращались.
Вам выставляют счет за услуги, которые, по вашему мнению, должны были покрываться TotalCare.
Неполучение медицинской помощи с учетом вашей гендерной идентичности от персонала или поставщиков услуг TotalCare.

Вы должны быть участником TotalCare на момент возникновения проблемы или отказа в выплате пособий.

Мы хотим защитить ваши права. Высказывание своих опасений или подача жалобы не повлияют на ваши льготы. Ваш поставщик медицинских услуг также не имеет права изменить к вам отношение из-за того, что вы подали жалобу. TotalCare соблюдает законы штата и федеральные законы о гражданских правах. Узнайте больше, прочитав материалы TotalCare. Уведомление о недискриминации.

Заявление Департамента управляемого здравоохранения Калифорнии

Департамент управляемого здравоохранения штата Калифорния отвечает за регулирование планов медицинского обслуживания. Если у вас есть жалоба на ваш план медицинского страхования, вам следует сначала позвонить в свой план медицинского страхования по телефону 833-530-9015 (TTY: 800-735-2929 (наберите 711)) или Телефонный номер (800) 735-2929 и воспользуйтесь процедурой рассмотрения жалоб вашего плана медицинского страхования, прежде чем обращаться в департамент. Использование этой процедуры рассмотрения жалоб не запрещает какие-либо потенциальные законные права или средства правовой защиты, которые могут быть вам доступны. Если вам нужна помощь с жалобой, связанной с неотложной ситуацией, жалобой, которая не была удовлетворительно разрешена вашим планом медицинского страхования, или жалобой, которая оставалась неразрешенной более 30 дней, вы можете позвонить в отдел за помощью. Вы также можете иметь право на независимую медицинскую экспертизу (IMR). Если вы имеете право на IMR, процесс IMR обеспечит беспристрастную проверку медицинских решений, принятых планом медицинского страхования в отношении медицинской необходимости предлагаемой услуги или лечения, решений о страховом покрытии для лечения, которое носит экспериментальный или исследовательский характер, а также споров об оплате неотложная или неотложная медицинская помощь. В отделении также имеется бесплатный номер телефона. (888-466-2219) и линия TDD (877-688-9891) для людей с нарушениями слуха и речи. Интернет-сайт кафедры www.dmhc.ca.gov в Интернете имеются формы жалоб, формы заявлений на проведение независимой медицинской экспертизы и инструкции.

Расширить все

У меня возникла проблема с поставщиком медицинских услуг или больницей.

Если вы недовольны врачом или его офисом, лучше всего сначала поговорить с ними. Как можно скорее сообщите кому-нибудь в офисе о случившемся. Попросите их помочь вам решить проблему. TotalCare готов вам помочь, поэтому, пожалуйста, позвоните нам.

Если вы недовольны своим пребыванием в больнице или другом учреждении, вы можете обратиться к медсестре, социальному работнику или защитнику прав пациентов. Затем позвоните в TotalCare, чтобы мы могли вам помочь.

У меня проблема со счетом.

Если вы получили счёт за услуги, которые должны покрываться TotalCare, позвоните в отдел по выставлению счётов по номеру, указанному в счёте. Сообщите им, что у вас есть страховка TotalCare, и попросите направить заявление напрямую нам. Затем немедленно позвоните нам. Сообщите нам сумму, дату оказания услуги и причину выставления счёта, чтобы мы могли вам помочь.

Как мне подать жалобу?

Срок подачи жалобы не ограничен, но мы рекомендуем вам подать её как можно скорее после возникновения проблемы. Если TotalCare отказал вам в запрошенной услуге, и вы не согласны с этим решением, вы можете подать апелляцию. Апелляция имеет срок и должна быть подана в течение 60 календарных дней с даты вынесения решения.

Есть много способов подать жалобу:

По телефону: Позвоните в службу поддержки клиентов. Сообщите нам свой идентификационный номер TotalCare, ваше имя и причину вашей жалобы.
По почте:
1. Загрузите или запросите форму жалобыЕсли вы являетесь участником TotalCare, вы можете скачать и заполнить форму жалобы и апелляции участника TotalCare. Вы также можете позвонить в службу поддержки участников и попросить отправить вам форму или запросить её в кабинете своего врача.
2. Заполните форму.
3. Отправьте по адресу:
  Отдел по рассмотрению жалоб
  1600 Грин Хиллз Роуд, офис 101
  Скоттс-Вэлли, Калифорния 95066
Онлайн: Заполните онлайн-заявку Форма жалобы.
Лично: Посетите наш офис, чтобы лично поговорить с представителем о вашей жалобе.
Офис провайдера: Вы можете подать жалобу непосредственно через офис вашего поставщика услуг.

Вы также можете попросить члена семьи или друга помочь вам подать жалобу. Если вы хотите узнать, как подать жалобу на дискриминацию, скачайте наш Уведомление о недискриминацииЕсли вам нужна помощь на вашем языке, посетите наш Страница языковой помощи.

Что произойдет после того, как я подам жалобу?

В течение 5 дней с момента получения вашей жалобы мы отправим вам письмо с уведомлением о её получении. Сотрудник отдела по рассмотрению жалоб TotalCare рассмотрит проблему. Сотрудник отдела по рассмотрению жалоб может связаться с вами, чтобы запросить более подробную информацию. В течение 30 дней мы отправим вам ещё одно письмо с описанием решения проблемы. Если вы хотите узнать статус вашей жалобы, позвоните нам, чтобы поговорить с сотрудником отдела по рассмотрению жалоб.

Если вы считаете, что TotalCare или поставщик медицинских услуг не соблюдают вашу конфиденциальность, вы имеете право в любое время подать жалобу в Департамент здравоохранения и социальных служб, обратившись по адресу:

Департамент здравоохранения и социальных служб
Управление гражданских прав
проспект Независимости, 200 SW
Комната 509F, здание HHH
Вашингтон, округ Колумбия, 2020 г.1

Государственные слушания

Если вы не удовлетворены решением по апелляции по вопросу определения льгот или услуг, вы можете подать заявление на слушание в суде штата. Слушание в суде штата — это когда участник программы Medi-Cal обращается к судье по административным делам (ALJ) из Департамента социальных служб Калифорнии (CDSS) с просьбой пересмотреть решение Альянса по апелляции.

Сотрудники отдела по борьбе с мошенничеством TotalCare Grievance помогут вам подать заявление на слушание в суде штата в CDSS. Вы также можете подать заявление на слушание в суде штата напрямую, воспользовавшись одним из следующих вариантов:

По телефону: Позвоните по телефону 800-743-8525 (TTY: 800-952-8349).
По почте:
Департамент социальных служб Калифорнии
Отдел государственных слушаний
А/я 944243, Почтовая станция 9-17-37
Сакраменто, Калифорния 94244-2430
Запросить слушание онлайн на сайте CDSS.

Офис омбудсмена штата поможет участникам программы Medi-Cal, столкнувшимся с проблемами в их медицинском страховании. Вы можете позвонить им бесплатно по номеру 888-452-8609 с понедельника по пятницу с 8:00 до 17:00.

У меня чрезвычайная ситуация.

Вы можете запросить ускоренное рассмотрение, если считаете, что TotalCare отказала вам в запрошенной услуге, которая может представлять срочную или серьёзную угрозу вашему здоровью или жизни. Срочная или серьёзная угроза означает, что вы считаете, что ваша жизнь находится под угрозой, вы можете потерять конечность или важную функцию организма, или испытываете сильную боль. Если ваша жалоба соответствует требованиям, мы решим её в течение 72 часов с момента получения.