Aprobaciones y autorizaciones necesarias para los servicios de atención de TotalCare (HMO D-SNP)

Si le asignan un médico de atención primaria (PCP) de TotalCare, debe obtener una referencia para consultar con otro proveedor. Algunos servicios no requieren referencia, como la atención de emergencia o urgencia, ciertas vacunas y la atención de rutina para mujeres (como chequeos o pruebas de detección). Para ver la lista completa y obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura. (Manual del miembro).

Si su PCP considera que usted necesita ver a otro proveedor, llenará un Formulario de Consulta de Referencia (Referral Consultation Form). Su PCP enviará una copia al otro proveedor y a TotalCare. Este formulario les permite saber que su PCP y TotalCare aprobaron la visita. Necesitamos la referencia para pagar el servicio del otro proveedor.

TotalCare debe aprobar algunos servicios, procedimientos, medicamentos y equipos antes de que usted los reciba. Esto se denomina autorización previa. Por lo general, el proveedor que le brindará el servicio nos envía una solicitud de autorización previa. Le explicarán qué necesita y por qué. TotalCare revisa la solicitud y cualquier historial médico que envíe el proveedor. Si el servicio, procedimiento, medicamento o equipo es médicamente necesario y está cubierto, aprobaremos la solicitud. Se lo notificaremos a usted y a su proveedor, y luego podrá recibir el servicio. Para obtener más información sobre la autorización previa, otras normas de revisión y qué hacer si recibe una factura de un proveedor, consulte a su Manual para Miembros.

Si no aprobamos una solicitud, se lo informaremos a usted y al proveedor. Puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.

Si el servicio no es urgente, tomaremos una decisión dentro de los siguientes 7 días calendarios a que recibamos la solicitud.

Si su doctor o proveedor de cuidado de salud nos dice que esperar podría perjudicar su salud, tomaremos una decisión dentro de las siguientes 72 horas.

Su doctor le informará sobre nuestra decisión. En ocasiones, también podemos llamarle. Si se niegan los servicios, le enviaremos un Aviso de Denegación de Cobertura Médica por correo dentro de los siguientes dos días hábiles a la decisión. Esta carta le explicará por qué se le negó el servicio total o parcialmente y qué puede hacer si no está de acuerdo. Se enviará una copia al proveedor cuando se revise una Petición de Autorización al mismo tiempo que usted recibe los servicios (a esto se le llama “revisión concurrente”). Nos aseguraremos de que el cuidado necesario no se modifique ni se detenga hasta que su doctor cree un plan de cuidado que se ajuste a sus necesidades médicas.

Para obtener más información, consulte el Manual para Miembros o hable con su proveedor.

Si su proveedor no pudo obtener autorización previa antes de brindarle cuidado, tiene 30 días después del servicio para enviarnos una solicitud. La revisaremos y decidiremos si podemos aprobarla. Algunas cirugías necesitan aprobación previa, pero en algunos casos, cuando su doctor no pudo enviar una solicitud de autorización previa antes de su cirugía, puede enviarla después de la cirugía y la revisaremos.

Si recibió servicios y no era elegible para los beneficios en el momento en que se brindó el servicio, pero ahora tiene cobertura para esa fecha, su proveedor debe enviarnos la solicitud dentro de los 60 días a partir de la fecha en que se aprobó la elegibilidad.

Le informaremos a usted y a su doctor si aprobamos, modificamos o rechazamos la solicitud dentro de los siguientes 30 días.

Recibirá una carta con nuestra decisión. Si negamos la solicitud, le enviaremos a usted y a su doctor una carta de Aviso de Acción (Notice of Action; NOA, por sus siglas en inglés). Esta carta le explicará por qué se le negó y cómo apelar si no está de acuerdo con nuestra decisión.