Разрешения и авторизации, необходимые для услуг по уходу TotalCare (HMO D-SNP)

Если вы прикреплены к врачу общей практики TotalCare (PCP), вам необходимо получить направление для обращения к другому врачу. Некоторые услуги не требуют направления, например, неотложная или экстренная помощь, некоторые вакцины и плановый уход за женщинами (например, осмотры или скрининг). Чтобы ознакомиться с полным списком и узнать больше, проверьте свой Справочник участника.

Если ваш лечащий врач считает, что вам необходимо обратиться к другому врачу, он заполнит форму направления на консультацию. Ваш лечащий врач отправит копию другому врачу и в TotalCare. Эта форма сообщает им, что ваш лечащий врач и TotalCare одобрили визит. Направление необходимо нам для оплаты претензии от другого врача.

Компания TotalCare должна одобрить некоторые услуги, процедуры, лекарства и оборудование, прежде чем вы их получите. Это называется предварительным разрешением. Обычно поставщик услуг отправляет нам запрос на предварительное разрешение. Он объяснит вам, что вам нужно и почему. TotalCare рассматривает запрос и все предоставленные поставщиком медицинские документы. Если услуга, процедура, лекарство или оборудование необходимы с медицинской точки зрения и покрываются страховкой, мы одобряем запрос. Мы сообщим об этом вам и вашему поставщику услуг, и вы сможете получить услугу.

Если мы отклоним запрос, мы сообщим об этом вам и поставщику услуг. Вы можете подать апелляцию, если не согласны с нашим решением.

Если услуга не срочная, мы примем решение в течение 7 календарных дней после получения запроса.

Если ваш врач или поставщик медицинских услуг сообщит нам, что ожидание может навредить вашему здоровью, мы примем решение в течение 72 часов.

Ваш врач сообщит вам о нашем решении. Иногда мы также можем позвонить вам. В случае отказа в предоставлении услуг мы отправим вам уведомление об отказе в медицинском покрытии по почте в течение двух рабочих дней с момента принятия решения. В этом письме будут объяснены причины полного или частичного отказа в предоставлении услуги и ваши дальнейшие действия в случае несогласия. Копия письма будет отправлена поставщику медицинских услуг при рассмотрении запроса на авторизацию одновременно с получением вами услуг (это называется «одновременным рассмотрением»). Мы обеспечим неизменность и неизменность необходимого лечения до тех пор, пока ваш врач не разработает план лечения, соответствующий вашим медицинским потребностям.

Для получения дополнительной информации см. Справочник участника или обратитесь к своему провайдеру.

Если ваш врач не смог получить предварительное разрешение до оказания вам медицинской помощи, у него есть 30 дней после оказания услуги, чтобы отправить нам запрос. Мы рассмотрим его и решим, можем ли мы его одобрить. Некоторые операции требуют предварительного одобрения, но в некоторых случаях, когда ваш врач не смог подать запрос на предварительное разрешение до операции, он может отправить его после операции, и мы его рассмотрим.

Если вы получали услуги и не имели права на получение пособий на момент их предоставления, но теперь у вас есть страховое покрытие на эту дату, ваш поставщик услуг должен отправить нам запрос в течение 60 дней с даты подтверждения права на получение пособий.

Мы сообщим вам и вашему врачу, если мы одобрим, изменим или отклоним запрос в течение 30 дней.

Вы получите письмо с нашим решением. Если мы отклоним запрос, мы направим вам и вашему врачу уведомление о решении (NOA). В этом письме будет объяснена причина отклонения и порядок подачи апелляции, если вы не согласны с нашим решением.