Como recordatorio, los medicamentos administrados por un médico para pacientes ambulatorios o en un centro están sujetos a criterios de autorización consistentes con los beneficios farmacéuticos de Alliance, que se basan en la decisión del Comité de Farmacia y Terapéutica de Alliance. Se requiere autorización previa para los medicamentos administrados por un médico para pacientes ambulatorios.
Si un médico para pacientes ambulatorios o un medicamento administrado en un centro que requiere autorización previa no tiene criterios de autorización previa, el personal de Alliance lo revisará para determinar su necesidad médica. Para obtener detalles sobre el proceso de revisión de autorización para medicamentos administrados por un médico para pacientes ambulatorios o en un centro, consulte la Sección 16 del Manual de proveedores de Alliance en http://www.ccah-alliance.org/provider-manual-toc.html. Los proveedores también pueden consultar el enlace Criterios de autorización previa en la página de Farmacia del sitio web de proveedores de Alliance en www.ccah-alliance.org/pharmacy.html para obtener más información.
Tenga en cuenta que después del 1 de junio de 2019, las reclamaciones de los siguientes códigos se rechazarán si no se presentan con un número de autorización aprobado de Alliance:
- J2350: INYECCIÓN, OCRELIZUMAB, 1MG
- J1726: INYECCIÓN, CAPROATO DE HIDROXIPROGESTERONA, (MAKENA), 10 MG
- J9035: INYECCIÓN, BEVACIZUMAB, 10 MG
- J9306: INYECCIÓN, PERTUZUMAB, 1MG
- J9264: INYECCIÓN, PARTÍCULAS UNIDAS A PROTEÍNAS DE PACLITAXEL, 1 MG
- J9047: INYECCIÓN, CARFILZOMIB, 1MG
- J2353: INYECCIÓN, OCTREÓTIDA, FORMATO DE DEPÓSITO IM, 1 MG
- J9019: INYECCIÓN, ASPARAGINASA (ERWINAZE), 1000 UI
- J9303: INYECCIÓN, PANITUMUMAB, 10 MG
- J3489: INYECCIÓN, ÁCIDO ZOLEDRÓNICO, 1 MG
- J1930: INYECCIÓN, LANREOTIDA, 1 MG
- J0490: INYECCIÓN, BELIMUMAB, 10MG
- J9070: CICLOFOSFAMIDA, 100MG
- J0289: INYECCIÓN, LIPOSOMA DE ANFOTERICINA B, 10 MG
- J9171: INYECCIÓN, DOCETAXEL, 1MG
- J2182: INYECCIÓN, MEPOLIZUMAB, 1MG
- J2507: INYECCIÓN, PEGLOTICASA, 1MG
- J0775: INYECCIÓN, COLAGENASA, CLOSTRIDIUM HISTOLYTICUM, 0,01 MG
- J2562: INYECCIÓN, PLERIXAFOR, 1MG
- J9179: INYECCIÓN, MESILATO DE ERIBULINA, 0,1 MG
- J9217: ACETATO DE LEUPROLIDA (PARA SUSPENSIÓN DE DEPÓSITO), 7,5 MG
- J0485: INYECCIÓN, BELATACEPT, 1 MG
- J9202: IMPLANTE DE ACETATO DE GOSERELINA, POR 3,6 MG
- J2796: INYECCIÓN, ROMIPLOSTIM, 10 MCG
- J9033: INYECCIÓN, BENDAMUSTINA HCL (TREANDA), 1MG
- J9266: INYECCIÓN, PEGASPARGASA, POR VIAL DOSIS ÚNICA
- J9050: INYECCIÓN, CARMUSTINA, 100MG
- J9015: INYECCIÓN, ALDESLEUKINA, POR VIAL DOSIS ÚNICA
- J0630: INYECCIÓN, CALCITONINA SALMÓN, HASTA 400 UNIDADES
- J9229: INYECCIÓN, INOTUZUMAB OZOGAMICINA, 0,1 MG
- J3316: INYECCIÓN, TRIPTORELIN, LIBERACIÓN PROLONGADA, 3,75 MG
- J9340: INYECCIÓN, TIOTEPA, 15 MG
- J1826: INYECCIÓN, INTERFERÓN-BETA-1a, 30MCG
- J7316: INYECCIÓN, OCRIPLASMINA, 0,125 MCG
- J0207: INYECCIÓN, AMIFOSTINA, 500 MG
- Q2049: INYECCIÓN, DOXORUBICINA HCL, LIPSOMAL, LIPODEX IMPORTADO, 10MG
Si tiene preguntas, comuníquese con el departamento de Alliance Pharmacy al (831) 430-5507.
