Bilang paalala, ang Outpatient Physician/Facility Administered Drugs ay napapailalim sa mga pamantayan sa pahintulot na naaayon sa mga benepisyo ng parmasya ng Alliance, na nakabatay sa desisyon ng Pharmacy and Therapeutics Committee ng Alliance. Kinakailangan ang paunang awtorisasyon para sa Mga Gamot na Pinangangasiwaan ng Doktor sa Outpatient.
Kung ang isang Outpatient Physician/Facility Administered Drug na nangangailangan ng paunang awtorisasyon ay walang pamantayan sa paunang awtorisasyon, ito ay susuriin ng mga kawani ng Alliance para sa medikal na pangangailangan. Para sa mga detalye sa proseso ng pagrepaso ng awtorisasyon para sa Outpatient na Doktor/Mga Gamot na Pinangangasiwaan ng Pasilidad, mangyaring sumangguni sa Seksyon 16 ng Alliance Provider Manual sa http://www.ccah-alliance.org/provider-manual-toc.html. Ang mga provider ay maaari ding sumangguni sa link ng Paunang Pamantayan sa Awtorisasyon sa pahina ng Parmasya ng website ng provider ng Alliance sa www.ccah-alliance.org/pharmacy.html para sa karagdagang impormasyon.
Pakitandaan na pagkatapos ng Hunyo 1, 2019, tatanggihan ang mga paghahabol para sa mga sumusunod na code kung hindi isinumite na may naaprubahang authorization number ng Alliance:
- J2350: INJECTION, OCRELIZUMAB, 1MG
- J1726: INJECTION, HYDROXYPROGESTERONE CAPROATE, (MAKENA), 10MG
- J9035: INJECTION, BEVACIZUMAB, 10MG
- J9306: INJECTION, PERTUZUMAB, 1MG
- J9264: INJECTION, PACLITAXEL PROTEIN-BOUND PARTICLES, 1MG
- J9047: INJECTION, CARFILZOMIB, 1MG
- J2353: INJECTION, OCTREOTIDE, DEPOT FORM PARA SA IM, 1MG
- J9019: INJECTION, ASPARAGINASE (ERWINAZE), 1,000 IU
- J9303: INJECTION, PANITUMUMAB, 10MG
- J3489: INJECTION, ZOLEDRONIC ACID, 1MG
- J1930: INJECTION, LANREOTIDE, 1MG
- J0490: INJECTION, BELIMUMAB, 10MG
- J9070: CYCLOPHOSPHAMIDE, 100MG
- J0289: INJECTION, AMPHOTERICIN B LIPOSOME, 10MG
- J9171: INJECTION, DOCETAXEL, 1MG
- J2182: INJECTION, MEPOLIZUMAB, 1MG
- J2507: INJECTION, PEGLOTICASE, 1MG
- J0775: INJECTION ,COLLAGENASE, CLOSTRIDIUM HISTOLYTICUM, 0.01MG
- J2562: INJECTION, PLERIXAFOR, 1MG
- J9179: INJECTION, ERIBULIN MESYLATE, 0.1MG
- J9217: LEUPROLIDE ACETATE (PARA SA DEPOT SUSPENSION), 7.5MG
- J0485:INJECTION, BELATACEPT, 1MG
- J9202: GOSERELIN ACETATE IMPLANT, PER 3.6MG
- J2796: INJECTION, ROMIPLOSTIM, 10 MCG
- J9033: INJECTION, BENDAMUSTINE HCL (TREANDA), 1MG
- J9266: INJECTION, PEGASPARGASE, BAWAT ISANG DOSE VIAL
- J9050: INJECTION, CARMUSTINE, 100MG
- J9015: INJECTION, ALDESLEUKIN, BAWAT ISANG DOSE VIAL
- J0630: INJECTION, CALCITONIN SALMON, HANGGANG 400 UNITS
- J9229: INJECTION, INOTUZUMAB OZOGAMICIN, 0.1MG
- J3316: INJECTION, TRIPTORELIN, EXTENDED-RELEASE, 3.75 MG
- J9340: INJECTION, THIOTEPA, 15MG
- J1826: INJECTION, INTERFERON-BETA-1a, 30MCG
- J7316: INJECTION, OCRIPLASMIN, 0.125 MCG
- J0207: INJECTION, AMIFOSTINE, 500MG
- Q2049: INJECTION, DOXORUBICIN HCL, LIPSOMAL, IMPORTED LIPODEX., 10MG
Kung mayroon kang mga katanungan, mangyaring makipag-ugnayan sa departamento ng Alliance Pharmacy sa (831) 430-5507.
