상기시켜드리자면, 외래 의사/시설 투여 약물은 Alliance 약국 혜택과 일치하는 승인 기준에 따라야 하며, 이는 Alliance 약국 및 치료 위원회의 결정에 따라 결정됩니다. 외래 의사 투여 약물의 경우 사전 승인이 필요합니다.
사전 승인이 필요한 외래 의사/시설 투여 약물에 사전 승인 기준이 없는 경우 Alliance 직원이 의학적 필요성에 대해 검토합니다. 외래 의사/시설 투여 약물에 대한 승인 검토 프로세스에 대한 자세한 내용은 Alliance Provider Manual의 섹션 16을 참조하십시오. http://www.ccah-alliance.org/provider-manual-toc.html. 공급자는 또한 Alliance 공급자 웹사이트의 Pharmacy 페이지에서 Prior Authorization Criteria 링크를 참조할 수 있습니다. www.ccah-alliance.org/pharmacy.html 자세한 내용은.
2019년 6월 1일 이후에는 승인된 Alliance 승인 번호와 함께 제출하지 않으면 다음 코드에 대한 청구가 거부됩니다.
- J2350: 주사제, 오크렐리주맙, 1MG
- J1726: 주사제, 하이드록시프로게스테론 카프로에이트(마케나), 10MG
- J9035: 주사제, 베바시주맙, 10MG
- J9306: 주사제, 페르투주맙, 1MG
- J9264: 주사제, 파클리탁셀 단백질 결합 입자, 1MG
- J9047: 주사제, 카르필조미브, 1MG
- J2353: 주사제, 옥트레오티드, 근육 주사용 DEPOT 양식, 1MG
- J9019: 주사제, 아스파라기나아제(ERWINAZE), 1,000 IU
- J9303: 주사제, 파니투무맙, 10MG
- J3489: 주사제, 졸레드론산, 1MG
- J1930: 주사제, 란레오티드, 1MG
- J0490: 주사제, 벨리무맙, 10MG
- J9070: 사이클로포스파마이드, 100MG
- J0289: 주사, 암포테리신 B 리포좀, 10MG
- J9171: 주사제, 도세탁셀, 1MG
- J2182: 주사제, 메폴리주맙, 1MG
- J2507: 주사제, 페글로티카제, 1MG
- J0775: 주사제, 콜라겐 분해 효소, 클로스트리디움 히스토리티쿰, 0.01MG
- J2562: 주사제, 플레릭사포르, 1MG
- J9179: 주사제, 에리불린 메실레이트, 0.1MG
- J9217: 류프롤라이드 아세테이트(저장용 현탁액), 7.5MG
- J0485:주사, BELATACEPT, 1MG
- J9202: 고세렐린 아세테이트 임플란트, 3.6mg당
- J2796: 주사제, 로미플로스팀, 10 MCG
- J9033: 주사, BENDAMUSTINE HCL(TREANDA), 1MG
- J9266: 주사제, 페가스파르가제, 단일 복용량 바이알당
- J9050: 주사제, 카르무스틴, 100MG
- J9015: 주사제, 알데스류킨, 단일 복용량 바이알당
- J0630: 주사, 칼시토닌 연어, 최대 400단위
- J9229: 주사제, 이노투주맙 오조가미신, 0.1MG
- J3316: 주사제, 트립토렐린, 지속 방출, 3.75 MG
- J9340: 주사제, 티오테파, 15MG
- J1826: 주사, 인터페론-베타-1a, 30MCG
- J7316: 주사제, 오크리플라스민, 0.125 MCG
- J0207: 주사제, 아미포스틴, 500MG
- Q2049: 주사제, 도코루비신 HCL, 리포말, 수입 리포덱스, 10MG
질문이 있으시면 (831) 430-5507로 Alliance Pharmacy 부서에 문의해 주세요.
