Como lembrete, os Medicamentos Administrados por Médicos Ambulatoriais/Instalações estão sujeitos a critérios de autorização consistentes com os benefícios de farmácia da Alliance, que são baseados na decisão do Comitê de Farmácia e Terapêutica da Alliance. É necessária autorização prévia para Medicamentos Administrados por Médicos Ambulatoriais.
Se um Medicamento Administrado por Médico Ambulatorial/Instalação que requeira autorização prévia não tiver critérios de autorização prévia, ele será revisado pela equipe da Alliance para necessidade médica. Para obter detalhes sobre o processo de revisão de autorização para Medicamentos Administrados por Médico Ambulatorial/Instalação, consulte a Seção 16 do Manual do Provedor da Alliance em http://www.ccah-alliance.org/provider-manual-toc.html. Os provedores também podem consultar o link Critérios de Autorização Prévia na página Farmácia do site do provedor da Alliance em www.ccah-alliance.org/pharmacy.html Para maiores informações.
Observe que, após 1º de junho de 2019, as reivindicações para os seguintes códigos serão negadas se não forem enviadas com um número de autorização da Alliance aprovado:
- J2350: INJEÇÃO, OCRELIZUMAB, 1MG
- J1726: INJEÇÃO, CAPROATO DE HIDROXIPROGESTERONA, (MAKENA), 10MG
- J9035: INJEÇÃO, BEVACIZUMAB, 10MG
- J9306: INJEÇÃO, PERTUZUMAB, 1MG
- J9264: INJEÇÃO, PARTÍCULAS LIGADAS À PROTEÍNA PACLITAXEL, 1MG
- J9047: INJEÇÃO, CARFILZOMIB, 1MG
- J2353: INJEÇÃO, OCTREOTIDA, FORMULÁRIO DE DEPÓSITO PARA IM, 1MG
- J9019: INJEÇÃO, ASPARAGINASE (ERWINAZE), 1.000 UI
- J9303: INJEÇÃO, PANITUMUMAB, 10MG
- J3489: INJEÇÃO, ÁCIDO ZOLEDRÔNICO, 1MG
- J1930: INJEÇÃO, LANREOTIDA, 1MG
- J0490: INJEÇÃO, BELIMUMAB, 10MG
- J9070: CICLOFOSFAMIDA, 100MG
- J0289: INJEÇÃO, LIPOSSOMO DE ANFOTERICINA B, 10MG
- J9171: INJEÇÃO, DOCETAXEL, 1MG
- J2182: INJEÇÃO, MEPOLIZUMAB, 1MG
- J2507: INJEÇÃO, PEGLOTICASE, 1MG
- J0775: INJEÇÃO, COLAGENASE, CLOSTRIDIUM HISTOLYTICUM, 0,01MG
- J2562: INJEÇÃO, PLERIXAFOR, 1MG
- J9179: INJEÇÃO, MESILATO DE ERIBULINA, 0,1MG
- J9217: ACETATO DE LEUPROLIDE (PARA SUSPENSÃO DE DEPÓSITO), 7,5MG
- J0485:INJEÇÃO, BELATACEPT, 1MG
- J9202: IMPLANTE DE ACETATO DE GOSERELINA, POR 3,6MG
- J2796: INJEÇÃO, ROMIPLOSTIM, 10 MCG
- J9033: INJEÇÃO, BENDAMUSTINA HCL (TREANDA), 1MG
- J9266: INJEÇÃO, PEGASPARGASE, POR FRASCO DE DOSE ÚNICA
- J9050: INJEÇÃO, CARMUSTINA, 100MG
- J9015: INJEÇÃO, ALDESLEUCINA, POR FRASCO DE DOSE ÚNICA
- J0630: INJEÇÃO, CALCITONINA SALMÃO, ATÉ 400 UNIDADES
- J9229: INJEÇÃO, INOTUZUMAB OZOGAMICINA, 0,1MG
- J3316: INJEÇÃO, TRIPTORELINA, LIBERAÇÃO PROLONGADA, 3,75 MG
- J9340: INJEÇÃO, TIOTEPA, 15MG
- J1826: INJEÇÃO, INTERFERON-BETA-1a, 30MCG
- J7316: INJEÇÃO, OCRIPLASMINA, 0,125 MCG
- J0207: INJEÇÃO, AMIFOSTINA, 500MG
- Q2049: INJEÇÃO, DOXORRUBICINA HCL, LIPSOMAL, LIPODEX IMPORTADO, 10MG
Se você tiver dúvidas, entre em contato com o departamento de Farmácia da Alliance pelo telefone (831) 430-5507.
