Solicitud de un representante personal

Llene este formulario para solicitar un representante personal. Puede elegir un representante personal para que tome decisiones sobre su cuidado de salud en su nombre. Esta persona tendrá acceso a toda su información personal de salud. Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con Servicios a los Miembros al 800-700-3874, ext. 5505.

Envíelo por correo al:
Servicios para Miembros de la Alianza
Apartado postal 660015
Scotts Valley, CA 95067

O correo electrónico: [email protected]
O fax: 831-430-5856

Lea las instrucciones sobre cómo descargar y llenar un formulario.

Abrir Formulario de Solicitud de un Representante Personal