ਨਿੱਜੀ ਪ੍ਰਤੀਨਿਧੀ ਨੂੰ ਬੇਨਤੀ ਕਰੋ

ਇੱਕ ਨਿੱਜੀ ਪ੍ਰਤੀਨਿਧੀ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਲਈ ਇਸ ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਭਰੋ। ਤੁਸੀਂ ਆਪਣੀ ਤਰਫੋਂ ਸਿਹਤ ਦੇਖ-ਰੇਖ ਦੇ ਫੈਸਲੇ ਲੈਣ ਲਈ ਇੱਕ ਨਿੱਜੀ ਪ੍ਰਤੀਨਿਧੀ ਚੁਣ ਸਕਦੇ ਹੋ। ਇਸ ਵਿਅਕਤੀ ਕੋਲ ਤੁਹਾਡੀ ਸਾਰੀ ਨਿੱਜੀ ਸਿਹਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਤੱਕ ਪਹੁੰਚ ਹੋਵੇਗੀ। ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਡੇ ਕੋਈ ਸਵਾਲ ਹਨ, ਤਾਂ 800-700-3874 'ਤੇ ਮੈਂਬਰ ਸਰਵਿਸਿਜ਼ ਨਾਲ ਸੰਪਰਕ ਕਰੋ। 5505

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇਸ ਪਤੇ 'ਤੇ ਵਾਪਸ ਮੇਲ ਕਰੋ:
ਅਲਾਇੰਸ ਮੈਂਬਰ ਸੇਵਾਵਾਂ
ਪੀਓ ਬਾਕਸ 660015
ਸਕਾਟਸ ਵੈਲੀ, ਸੀਏ 95067

ਜਾਂ ਈਮੇਲ ਕਰੋ: [email protected]
ਜਾਂ ਫੈਕਸ ਕਰੋ: 831-430-5856

ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਡਾਊਨਲੋਡ ਕਰਨ ਅਤੇ ਭਰਨ ਦੇ ਤਰੀਕੇ ਬਾਰੇ ਹਦਾਇਤਾਂ ਪੜ੍ਹੋ।

ਨਿੱਜੀ ਪ੍ਰਤੀਨਿਧੀ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ ਖੋਲ੍ਹੋ