¡Solicite su informe de desempeño de proveedores de HEDIS hoy!
Los informes de desempeño de proveedores de HEDIS ya están disponibles. Estos informes reflejan los resultados de la atención a nivel clínico en 2021.
Su Informe de desempeño de proveedores incluye datos que ayudarán a preparar mejor su clínica para evaluar y cerrar las brechas de atención al paciente en 2022 y 2023, que incluyen:
- Número de miembros elegibles por medida de desempeño.
- Número de afiliados que recibieron el servicio.
- La tasa de cumplimiento de los miembros vinculados de su sitio.
- La tasa de cumplimiento combinada para todos los proveedores de la Alianza.
- NCQA percentil 50, un umbral mínimo de referencia de desempeño reconocido a nivel nacional.
- NCQA percentil 90, un umbral de referencia de alto rendimiento reconocido a nivel nacional.
Nota: Los informes se basan en los requisitos de HEDIS. Las tarifas diferirán de los informes del CBI.
Para solicitar su informe de desempeño, envíe un correo electrónico al Departamento de Mejora de la Calidad de Alliance a [email protected].
Pautas de autorización de Synagis® (palivizumab) 2022-2023
El virus sincitial respiratorio (VRS) puede causar una variedad de enfermedades respiratorias en bebés y niños pequeños. Generalmente causa una enfermedad similar a un resfriado, pero también puede causar infecciones de las vías respiratorias inferiores como bronquiolitis y neumonía.
Synagis® (palivizumab) es un anticuerpo monoclonal recomendado por la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP). Se recomienda administrarlo a bebés y niños pequeños de alto riesgo que probablemente se beneficien de la inmunoprofilaxis para el VRS, según la edad gestacional y ciertas afecciones subyacentes. Palivizumab 15 mg/kg se administra por vía intramuscular una vez al mes hasta un máximo de cinco dosis en los meses con mayor VRS. Palivizumab no es eficaz para el tratamiento de la enfermedad por VRS.
Guía actualizada de la AAP
La AAP ha actualizado su guía sobre el uso de la profilaxis con palivizumab para prevenir la hospitalización por infección grave por VRS durante la temporada de VRS 2022-2023.
Con el cambio en la estacionalidad observado en 2021 y la variabilidad regional actual en los casos de RSV entre temporadas, la AAP continúa apoyando el uso de palivizumab en bebés elegibles en regiones que experimentan tasas de actividad del RSV similares a una temporada típica de otoño-invierno. La AAP recomienda iniciar la administración estándar de palivizumab, que consta de 5 dosis mensuales consecutivas. Este régimen proporciona niveles séricos asociados con la protección durante 6 meses, la duración de una temporada típica de RSV. La AAP continuará monitoreando las tendencias entre estaciones y actualizará las pautas según sea necesario si la temporada de RSV se extiende por más de 6 meses.
Lea más sobre la guía actualizada de la AAP sobre su página web.
Los criterios de utilización de la Alianza enumerados en Política 403-1120 sigue las recomendaciones actuales de la AAP. La Alianza cubrirá Synagis para los miembros que cumplan con las Condiciones de uso descritas en la política.
DIAGNÓSTICO
Edad de 0 a 12 meses al inicio de la temporada de RSV
☐ Recién nacido <29 semanas, 0 días de gestación al nacer.
☐ Recién nacido prematuro con enfermedad pulmonar crónica (EPC) de prematuridad definida como edad gestacional <32 semanas, 0 días y un requerimiento de >21% de oxígeno durante al menos los primeros 28 días después del nacimiento.
☐ Bebé con enfermedad cardíaca congénita (CHD) hemodinámicamente significativa, como bebés con enfermedad cardíaca acianótica que reciben medicamentos para controlar la insuficiencia cardíaca congestiva y requerirán un procedimiento quirúrgico cardíaco y bebés con hipertensión pulmonar de moderada a grave.
☐ Bebé con defectos cardíacos cianóticos si el cardiólogo pediátrico del bebé lo considera justificado.
☐ Bebé que se somete a un trasplante de corazón durante la temporada de RSV.
☐ Bebé con enfermedad neuromuscular, enfermedad respiratoria importante o anomalía congénita que afecta la capacidad de eliminar las secreciones de las vías respiratorias superiores debido a una tos ineficaz.
☐ Profundamente inmunocomprometido durante la temporada de RSV.
☐ Lactante con fibrosis quística y evidencia clínica de enfermedad pulmonar crónica de prematuridad y/o compromiso nutricional.
Edad 12 – <24 meses al inicio de la temporada de RSV
☐ Recién nacido prematuro con enfermedad pulmonar crónica (EPC) de prematuridad, que continuó necesitando oxígeno suplementario, corticosteroides sistémicos crónicos o terapia diurética durante el período de 6 meses antes del inicio de la segunda temporada de RSV.
☐ Niño que se somete a un trasplante de corazón durante la temporada de RSV.
☐ Profundamente inmunocomprometido durante la temporada de RSV.
☐ Lactante con fibrosis quística y manifestaciones de enfermedad pulmonar grave o peso para una talla <10th percentil.
DOSIFICACIÓN
☐ ¿Se administró al paciente una dosis de la UCIN/hospital? Sí No __________
☐ Fecha prevista de la primera/siguiente inyección ____________________________
Synagis 15 mg/kg IM cada mes en los meses con mayor VRS (dosis basada en el peso actual): _______
La autorización de la Alianza para Synagis se factura como un reclamo médico
Para los proveedores que deseen facturar a Alliance como un reclamo médico utilizando un código HCPCS o "comprar y facturar", envíe una solicitud de autorización previa a través de Alliance. Portal del Proveedor o por fax al 831-430-5851. A Formulario de declaración de necesidad médica de Synagis debe presentarse junto con la solicitud de autorización previa.
La autorización de Medi-Cal Rx para Synagis se factura como un reclamo de farmacia
A partir del 1 de enero de 2022, las recetas que se surten en una farmacia están cubiertas por Medi-Cal Rx en lugar de Alliance. Para obtener más información sobre facturación y solicitudes de autorización previa, consulte la sitio web de Medi-Cal Rx.
Gracias por cuidar a los bebés pequeños en riesgo. Si tiene alguna pregunta sobre las recomendaciones de Synagis, llame al Departamento de Farmacia de Alliance al 831-430-5507.
Cómo enviar referencias de apoyo comunitario y gestión de atención mejorada
A partir de enero de 2022, Servicios mejorados de gestión de la atención y apoyo comunitario (ECM/CS) están disponibles para los miembros de la Alianza. Estos servicios son parte de la iniciativa California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) para abordar los determinantes sociales de la salud y mejorar la equidad en la salud en todo el estado.
La Alianza se compromete a apoyar a los proveedores en la utilización de los servicios de ECM/CS para ayudar a los miembros a recibir atención de calidad y lograr los mejores resultados de salud posibles. A continuación, encontrará información sobre cómo puede enviar una referencia y cómo la Alianza procesa las referencias.
Cómo enviar una referencia de ECM/CS
Los proveedores o entidades solicitantes pueden enviar referencias de ECM y soporte comunitario a la Alianza mediante:
Referencia al portal de proveedores
Los proveedores registrados pueden iniciar sesión en el sitio seguro Portal de proveedores de la alianza para enviar, consultar, cancelar o agregar información adicional a referencias existentes.
Correo electrónico, correo postal o fax
Los proveedores de la Alianza pueden enviar referencias para Gestión de atención mejorada o Apoyos comunitarios completando los siguientes formularios:
- Formulario de derivación de proveedores de gestión de atención mejorada
- Formulario de referencia de proveedores de apoyo comunitario
Devuelva los formularios completos al equipo de Administración de atención mejorada de Alliance utilizando uno de los siguientes métodos:
- Correo electrónico: [email protected].
- Correo:
1600 colinas verdes Rd.
Valle de Scotts, CA 95066
Atención: Equipo ECM - Fax: 831-430-5819.
Teléfono
Remita a un miembro a los servicios de ECM/CS llamando al 831-430-5512.
Procesamiento de referencias y tiempos de respuesta
Alliance procesa las referencias de ECM/CS enviadas dentro de los 5 días hábiles, después de lo cual nos comunicaremos con la persona que recomienda para informarle el resultado de la referencia.
Hay tres resultados posibles:
- la referencia es aprobado: La correspondencia se envía al proveedor que realiza el servicio y al solicitante.
- la referencia es denegado: La correspondencia se envía al proveedor que realiza el servicio y al solicitante, y se envía un aviso al miembro. Esto puede suceder si el miembro no cumple con los criterios para ser referido o no encaja en una de las poblaciones de enfoque de ECM/CS (consulte los consejos a continuación para obtener más información).
- la referencia es vacío: Esto sólo ocurre si no hay suficiente información para procesar la referencia. El equipo de Alliance ECM intentará obtener la información que falta. Una vez que la autorización haya estado pendiente por cinco días hábiles sin proporcionar información adicional, quedará sin efecto. La correspondencia se envía al proveedor que realiza el servicio y al solicitante.
Consejos para una recomendación exitosa
- Incluya siempre una población de enfoque al recomendar a un miembro. Las poblaciones de enfoque elegibles actuales incluyen personas y familias sin hogar, adultos que consumen mucho y adultos con enfermedades mentales graves (SMI) o trastornos por uso de sustancias (SUD). Vuelve a consultar nuestro sitio web para obtener información actualizada a medida que implementamos poblaciones de enfoque adicionales.
- Las referencias son un enfoque de “no hay puerta equivocada”. Aceptamos todas las referencias entrantes.
Si tiene preguntas, llame al 831-430-5512.
