Programa de incentivos de calidad y fuerza laboral de centros de enfermería especializada

Los proveedores elegibles de SNF WQIP incluyen los contratados por Alliance:

• Centros de enfermería especializada independientes de nivel B.
• Centros de cuidados subagudos independientes para adultos de nivel B.

Los proveedores no elegibles incluyen:

• Centros independientes de cuidados subagudos pediátricos.
• Centros de atención intermedia para hogares con discapacidades del desarrollo (ICF/DD).
• Instalaciones de piezas diferenciadas.
• SNF con camas del programa de tratamiento especial (STP) designadas 100%.

El período de inscripción para este incentivo se abrió el 2 de junio de 2025 y finalizará el 1 de agosto de 2025. Todos los documentos de respaldo necesarios se publicarán en el sitio web. sitio web del DHCS.

El período de vigencia del WQIP abarca desde el 1 de enero de 2023 hasta el 31 de diciembre de 2025. A cada año calendario (AC) dentro de este período se le asigna una designación de Año del Programa (AP) de la siguiente manera:

• Año civil 2023: Año 1
• Año civil 2024: Año 2
• Año civil 2025: Año 3

Para evaluar la calidad de la atención en los SNF, el DHCS estableció los siguientes dominios y áreas de medición:

• Dominio de métricas de la fuerza laboral
  • Área de medición de métricas de horas de personal ajustadas por agudeza
  • Área de medición de métricas de rotación de personal
• Dominio de métricas clínicas
  • Área de medición de métricas clínicas del conjunto mínimo de datos (MDS)
  • Área de medición de métricas clínicas basadas en reclamaciones
• Dominio de métricas de equidad
  • Área de medición de la participación desproporcionada de Medi-Cal
  • Área de medición de integridad de datos raciales y étnicos del MDS

Para leer más sobre estas áreas de medición y lo que implica cada una, consulte el informe más reciente del DHCS. guía técnica.

La Alianza realizará pagos provisionales y finales a los SNF elegibles, sobre una base diaria, determinada por el desempeño de cada SNF en las métricas del WQIP.

El DHCS evalúa las métricas de desempeño de los proveedores, calcula su puntaje WQIP y determina los montos de pago diario provisionales y finales correspondientes.

La Alianza calculará entonces los pagos provisionales y finales a tanto alzado para cada centro. Los pagos se determinan multiplicando las dietas establecidas por el DHCS por los días de cama que cumplen los requisitos prestados durante el año académico.

Los pagos se reducirán o retendrán para las instalaciones que reciban citaciones de clase A o AA del Departamento de Salud Pública de California (CDPH) aplicables al PY de la siguiente manera:

• Las citaciones de Clase AA son resultado de las acciones de una instalación que causan directamente la muerte de un residente, descalificando a la instalación del año del programa.
• Las citaciones de Clase A son resultado de acciones de una instalación que representan un riesgo inmediato de muerte o daño grave, o una alta probabilidad de tales resultados, lo que reduce el pago diario de la instalación en 40%.

La Alianza es responsable de realizar los pagos por los días de cama calificados dentro de los 45 días calendario de recibir los comprobantes de pago del DHCS o dentro de los 30 días calendario de recibir un Reclamo limpio del proveedor, lo que ocurra más tarde.

Los días de cama elegibles son los días calendario en que un miembro recibe servicios de nivel B, incluido el primer día de hospitalización, pero excluyendo el día del alta (a menos que sea el mismo día), durante el año del programa. Estos días deben facturarse a la Alianza, con Medi-Cal como pagador principal y no están cubiertos por Medicare.

Los días de cama de nivel B de SNF independientes califican para los pagos de WQIP si se cumplen todas las siguientes condiciones:

• Proporcionado por un proveedor de red durante el PY.
• Reembolsado por un plan de atención administrada.
• Medi-Cal es el pagador principal.

Días de cama no califica para los pagos del WQIP si:

• Reembolsado fuera de un acuerdo de red.
• Medi-Cal es un pagador secundario.
• Reembolsado a través del programa de pago por servicio (FFS) de Medi-Cal.
• Proporcionado bajo cuidados paliativos.

La Alianza compartirá un informe de datos proporcionados por DHCS dentro de 30 días con los proveedores del programa.

La Alianza podrá realizar pagos dirigidos por días de cama calificados prestados a miembros bajo acuerdos con Proveedores de la Red, siempre que la Alianza sea el pagador principal y se cumplan todos los criterios de elegibilidad. La Alianza conciliará los datos con nuestros registros y proporcionará a cada proveedor un informe resumido de conformidad con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA).

La Alianza no se responsabiliza de los pagos dirigidos cuando no se cumplen los criterios de elegibilidad. Para más información, consulte la sección "Días de alojamiento que califican para el WQIP" de este sitio web.

Los proveedores pueden presentar quejas relacionadas con el procesamiento o la falta de pago de los pagos dirigidos del SNF WQIP, incluido el cálculo de los días de cama que califican para el SNF WQIP. Para obtener más detalles sobre nuestro Proceso de Resolución de Disputas con Proveedores, consulte nuestra Manual del Proveedor (Sección 17). Para presentar una reclamación, consulta o disputa, utilice el Formulario de consulta del proveedor.

La Alianza cuenta con enlaces de Servicios y Apoyos a Largo Plazo (LTSS) para brindar apoyo continuo a nuestros proveedores. Nuestros enlaces están capacitados en todas las normas y regulaciones de Medi-Cal relacionadas con los servicios de atención a largo plazo (LTC).

Los enlaces están disponibles para ayudar a los centros con una amplia gama de necesidades, incluyendo consultas sobre reclamaciones y pagos, facilitación de la colocación, transiciones de atención y otros apoyos relacionados con los servicios de LTSS. Ayudan a los proveedores a satisfacer las necesidades de los miembros mediante una coordinación y comunicación fluidas entre la comunidad de proveedores.

Para obtener ayuda, envíe su consulta directamente al Equipo de enlace de LTSS a [email protected]También puede comunicarse con el equipo por teléfono al 831-430-5650.

Por favor, consulte también nuestra Preguntas frecuentes sobre SNF WQIP para Más respuestas.

Para obtener detalles sobre los próximos seminarios web informativos, consulte nuestra calendario de eventos de proveedores.