专业护理机构劳动力和质量激励计划

符合条件的 SNF WQIP 供应商包括与联盟签约的：

• B级独立专业护理设施。
• 成人独立亚急性设施 B 级。

不符合资格的供应商包括：

• 独立的儿科亚急性护理设施。
• 针对发育障碍人士（ICF/DD）的中级护理设施之家。
• 独特的部分设施。
• 拥有 100% 指定特殊治疗计划 (STP) 床位的 SNF。

此项激励措施的选择加入期于 2025 年 6 月 2 日开始，并于 2025 年 8 月 1 日结束。所有必需的证明文件将发布在 DHCS 网站.

WQIP 项目期限为 2023 年 1 月 1 日至 2025 年 12 月 31 日。在此期间的每个日历年 (CY) 均被分配一个项目年度 (PY) 编号，具体如下：

• 2023 日历年：第 1 年
• 2024 日历年：第 2 年
• 2025 年：第 3 年

为了评估 SNF 内的护理质量，DHCS 建立了以下领域和测量范围：

• 劳动力指标领域
  • 敏锐度调整人员配置小时指标测量区域
  • 人员流动率指标测量区域
• 临床指标领域
  • 最小数据集 (MDS) 临床指标测量区域
  • 基于索赔的临床指标测量领域
• 股权指标领域
  • Medi-Cal 不成比例份额测量区域
  • MDS 种族和民族数据完整性测量区域

要了解有关这些测量领域及其各自含义的更多信息，请参阅 DHCS 最新的 技术指南.

联盟将根据每个 SNF 在 WQIP 指标上的表现，按日向符合条件的 SNF 支付临时和最终付款。

DHCS 评估提供商绩效指标，计算其 WQIP 分数并确定相应的临时和最终每日津贴支付金额。

联盟随后将为每个机构计算一次性的临时和最终付款。付款金额的确定方式是将家庭和社区服务部 (DHCS) 确定的每日津贴金额乘以工作年 (PY) 期间提供的合格床位天数。

对于收到加州公共卫生部 (CDPH) 针对 PY 的 A 级或 AA 级传票的机构，将减少或暂停付款，如下所示：

• AA 级处罚是由于机构的行为直接导致居民死亡，从而导致该机构失去参加该计划年度的资格。
• A 类处罚是由于机构的行为可能造成直接的死亡或严重伤害风险，或极有可能造成此类后果，从而导致机构的每日津贴减少 40%。

联盟有责任在收到 DHCS 的付款证明后 45 个日历日内或收到提供商的清洁索赔后 30 个日历日内（以较晚者为准）支付符合条件的床位费。

符合条件的床位天数是指会员在计划年度内接受 B 级服务的日历天数，包括住院第一天，但不包括出院当天（除非是同一天）。这些天数必须由 Medi-Cal 作为主要付款人，并由联盟支付，且不在联邦医疗保险 (Medicare) 承保范围内。

如果满足以下所有条件，独立 SNF B 级床位天数即可获得 WQIP 付款：

• 由网络提供商在 PY 期间提供。
• 通过管理式医疗计划报销。
• Medi-Cal 是主要付款人。

卧床日 不要 如果符合以下条件，则有资格获得 WQIP 付款：

• 在网络协议之外报销。
• Medi-Cal 是次要付款人。
• 通过 Medi-Cal 按服务收费 (FFS) 报销。
• 在临终关怀下提供。

该联盟将在 30 天内与该计划的提供商分享 DHCS 提供的数据报告。

如果联盟是主要付款人且符合所有资格标准，联盟可根据网络医疗服务提供者协议，向符合条件的会员提供符合条件的床位天数，并进行定向付款。联盟将根据我们的记录核对数据，并根据《健康保险流通与责任法案》(HIPAA) 向每位医疗服务提供者提供汇总报告。

如果不符合资格标准，联盟不负责直接支付。更多信息，请参阅本网站的“WQIP 合格床位天数”部分。

医疗服务提供者可以就 SNF WQIP 指定付款的处理或未付款（包括 SNF WQIP 合格床位天数的计算）提出申诉。有关我们医疗服务提供者争议解决流程的更多详情，请参阅我们的 供应商手册 （第 17 条）。如需提出索赔查询或争议，请使用 供应商咨询表.

联盟设有长期服务和支持 (LTSS) 联络员，为我们的医疗服务提供者提供持续支持。我们的联络员接受过全方位的 Medi-Cal 长期护理 (LTC) 服务相关规章制度培训。

联络员可帮助机构满足各种需求，包括理赔和付款咨询、安置协助、护理过渡以及其他与长期护理支持 (LTSS) 服务相关的支持。他们通过与医疗服务提供者群体进行无缝衔接的护理协调和沟通，帮助医疗服务提供者满足会员的需求。

如需帮助，请直接向 LTSS 联络团队发送咨询 [email protected]您也可以通过电话联系我们的团队 831-430-5650.

另请参阅我们的 SNF WQIP 常见问题解答 为了 更多答案。

有关即将举行的信息网络研讨会的详细信息，请参阅我们的 提供商活动日历.