Todas as cartas de plano

• Esclarece as obrigações contratuais para autorização de serviços de cuidados pós-estabilização.

• O financiamento aprovado até junho de 2022 será distribuído seguindo os padrões de pagamento pontual do Contrato para Reivindicações Limpas ou encontros aceitos que foram recebidos no máximo um ano após a data do serviço.
• O DHCS solicitou a aprovação do CMS para este acordo de pagamento direcionado para CY 2022 e CY 2023.
• Sujeito à futura apropriação de fundos pelo Legislativo da Califórnia e às aprovações federais necessárias do acordo de pagamento direcionado, o DHCS pretende continuar este acordo de pagamento direcionado anualmente durante a vigência do programa. Os requisitos desta APL podem ser alterados, se necessário, para obter aprovações do CMS aplicáveis a este acordo de pagamento direcionado ou para estar em conformidade com a legislação estadual futura.
• Este programa de pagamento direcionado destina-se a melhorar a qualidade do atendimento ao paciente, garantindo que os prestadores na Califórnia que oferecem serviços de planejamento familiar recebam um pagamento melhorado pela prestação de serviços de planejamento familiar. O acesso atempado a serviços vitais de planeamento familiar é uma componente crítica da saúde dos Membros e da população. Em particular, este programa concentra-se nas seguintes categorias de serviços de planeamento familiar:
  • Contraceptivos de ação prolongada
  • Outros contraceptivos (exceto contraceptivos orais) quando fornecidos como benefício médico
  • Contraceptivos de emergência quando fornecidos como benefício médico
  • Teste de gravidez
  • Procedimentos de esterilização (para mulheres e homens)

Política de serviços de telessaúde (substitui APL 19-009)

Certificação de Rede de Delegação e Subcontratados (Substitui APL 17-004)

• Anexo A: Manual de instruções de certificação de rede de subcontratados​
• Anexo B: Solicitação de isenção de rede de subcontratados
• Anexo C: Relatório de adequação de rede e garantias de acesso

Requisitos para cobertura de serviços de triagem, diagnóstico e tratamento precoce e periódico para membros do Medi-Cal menores de 21 anos (substitui APL 19-010)​

• Fornece requisitos sobre as disposições de padronização de benefícios do Skilled Nursing Facility (SNF) Long Term Care (LTC) da iniciativa California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM), incluindo a transição obrigatória dos beneficiários para planos de cuidados gerenciados, como a Alliance.

• A Iniciativa California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) busca mover o Medi-Cal para um sistema mais consistente e contínuo, reduzindo a complexidade e aumentando a flexibilidade por meio da padronização de benefícios.
• Consulte este APL para obter requisitos detalhados para todos os planos de saúde de cuidados gerenciados (MCPs) da Medi-Cal em relação às disposições de padronização de benefícios de cuidados de longo prazo (LTC) de instalações de enfermagem qualificadas (SNF) da iniciativa CalAIM, incluindo a transição obrigatória dos beneficiários para cuidados gerenciados .
• A partir de 1º de janeiro de 2024, os membros institucionais do LTC que recebem serviços institucionais de LTC em uma unidade de cuidados subagudos ou em uma unidade de cuidados intermediários para pessoas com deficiência de desenvolvimento (ICF/DD) devem estar inscritos em um plano de cuidados gerenciados, como a Aliança.
• A Aliança está a realizar ações de sensibilização para fornecedores subagudos regionais e estaduais e de ICF/DD para garantir a adequação da rede.

Programa de pagamento de incentivos Medi-Cal para avanço e inovação na Califórnia (substitui APL 21-016)

2023-2024 Medi-Cal Managed Care Health Plan MEDS/834 Corte e Cronograma de Processamento​

Requisitos de certificação de rede (substitui APL 21-006)

• Anexo A: Padrões de adequação de rede (PDF)
• Anexo B: Manual de Instruções Anual de Certificação de Rede (PDF)
• Anexo C: Modelo de solicitação de padrão de acesso alternativo (AAS) (.xls)

• Os beneficiários que fizerem a transição obrigatória do Medi-Cal FFS para se inscreverem como membros da Aliança ou fizerem a transição da Aliança com contratos que expiram ou terminam para um novo plano de saúde em ou após 1º de janeiro de 2023, têm o direito de solicitar Continuidade de Cuidados com Provedores em de acordo com a legislação federal e estadual e o contrato do plano de saúde, com algumas exceções.

• A partir de 1º de janeiro de 2023, a Aliança cobre serviços de doula para membros pré-natais, perinatais e pós-parto.
• Os serviços de Doula podem ser fornecidos virtualmente ou pessoalmente em locais em qualquer ambiente, incluindo, mas não se limitando a, residências, consultórios, hospitais ou centros de parto alternativos.
• A Aliança cobre serviços de doula para incluir apoio pessoal a gestantes e famílias durante a gravidez, o trabalho de parto e o período pós-parto.
• Para ser elegível para serviços de doula e ser coberto pelo atendimento gerenciado do Medi-Cal, o beneficiário deve ser elegível para o Medi-Cal, inscrito na Aliança e ter uma recomendação para serviços de doula de um médico ou outro profissional licenciado.
• Os Provedores de Doula devem atender aos requisitos e qualificações (ou seja, percurso de treinamento/experiência, educação continuada, etc.), conforme descrito no APL 22-031 vinculado abaixo.

Consulta inicial de saúde (substitui APL 13-017 e cartas de política 13-001 e 08-003)

• A Aliança cobre serviços de cuidados diádicos para membros e seus cuidadores que sejam clinicamente necessários.
• Uma díade refere-se a uma criança e seus pais ou cuidadores. O cuidado diádico refere-se a servir ambos os pais ou cuidadores e a criança juntos como uma díade e é uma forma de tratamento que visa o bem-estar da família como um mecanismo para apoiar o desenvolvimento infantil saudável e a saúde mental. É fornecido em ambientes de cuidados primários pediátricos sempre que possível e pode ajudar a identificar intervenções de saúde comportamental e outros problemas de saúde comportamental, fornecer encaminhamentos para serviços e ajudar a orientar a relação pai-filho ou cuidador-criança. Os cuidados diádicos promovem abordagens baseadas em equipa para satisfazer as necessidades familiares, incluindo a abordagem de preocupações de saúde mental e de apoio social, e alargam e melhoram a prestação de cuidados preventivos pediátricos.
• A Aliança cobre terapia familiar para pelo menos dois membros da família quando clinicamente necessário. .
• A terapia familiar é um tipo de psicoterapia coberta pelo benefício dos Serviços de Saúde Mental Não Especializados (NSMHS) da Medi-Cal desde 2020. As sessões de terapia familiar, que devem ter pelo menos dois membros da família, abordam a dinâmica familiar no que se refere ao estado mental e ao(s) comportamento(s). ). Está focado em melhorar os relacionamentos e comportamentos na família e entre os membros da família, como entre uma criança e os pais ou cuidadores.
• Exemplos de terapia familiar incluem, mas não se limitam a:
  • Psicoterapia pai-filho (de 0 a 5 anos)
  • Terapia interativa entre pais e filhos (de 2 a 12 anos)
  • Terapia de casal cognitivo-comportamental (adultos)

A iniciativa do Departamento de Serviços de Saúde (DHCS) da Califórnia Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) para “Triagem e Transição de Ferramentas de Cuidados para Serviços de Saúde Mental Medi-Cal” visa garantir que todos os membros do Medi-Cal recebam serviços coordenados e oportunos em todos os Sistemas de prestação de saúde mental Medi-Cal e melhorar os resultados de saúde dos membros. O objetivo é garantir o acesso dos membros aos cuidados certos, no lugar certo, na hora certa.

• Revise este APL do Departamento de Cuidados de Saúde Gerenciados (DMHC), que lista vários estatutos que impactam os planos de saúde e nossos parceiros.

Prevenção de custos e recuperação pós-pagamento para outras coberturas de saúde (substitui APL 21-002)​

• Apêndice A
• Apêndice B
• Perguntas frequentes

Antes de prestar serviços aos membros, os Provedores devem revisar o Registro de Elegibilidade do Medi-Cal para verificar a presença de OHC. Se o serviço solicitado for coberto pelo OHC, os planos de saúde de cuidados gerenciados devem garantir que os prestadores instruam o membro a procurar o serviço junto à operadora do OHC. Independentemente da presença de OHC, os Provedores não devem recusar um serviço Medi-Cal coberto a um membro do Medi-Cal.

​Regra final sobre interoperabilidade e acesso do paciente

• Treinamento de Provedores e Pagamento por Avaliações Anuais de Saúde Cognitiva
• Os planos de saúde de cuidados gerenciados devem cobrir uma avaliação anual de saúde cognitiva para seus membros com 65 anos de idade ou mais e que não tenham cobertura do Medicare. A avaliação anual da saúde cognitiva destina-se a identificar se o paciente apresenta sinais de doença de Alzheimer ou demências relacionadas, consistente com os padrões para detecção de comprometimento cognitivo da Visita Anual de Bem-Estar do Medicare e as recomendações da Academia Americana de Neurologia (AAN).
• Para serem reembolsados por esta avaliação, os prestadores devem ter concluído previamente o treinamento de Avaliação de Saúde Cognitiva do DHCS Dementia Care Aware. Mais detalhes estão disponíveis no APL.

Guia do Programa de Gestão da Saúde da População (Substitui APLs 17-012 e 17-013)