Inscríbase en TotalCare (HMO D-SNP)  

No tendrá copagos o tendrá copagos bajos para las recetas médicas cubiertas por el beneficio de medicinas. Usted solo deberá recibir servicios de proveedores dentro de la red. Si recibe cuidados de un proveedor fuera de la red, es posible que el servicio no esté cubierto, a menos que sea una emergencia o haya sido aprobado por la Alianza. Si el proveedor está fuera de la red, es posible que no comprenda el plan TotalCare o las reglas de cobro del plan. Si recibe un cobro por servicios cubiertos por Medicare, llame a Servicios para Miembros. 

¿Quién puede utilizar el formulario de inscripción? 
Personas con Medicare que desean unirse a un plan Medicare Advantage.

Para unirse a un plan, usted debe: 

• Ser ciudadano estadounidense o estar en EE. UU. de manera legal. 
• Vivir en el área de servicio del plan. 

Importante: Para unirse a un Plan de Necesidades Especiales de Doble Elegibilidad Medicare Advantage, también debe tener: 

• Medicare Parte A (Seguro de Hospital). 
• Medicare Parte B (Seguro Médico). 
• Medi-Cal de alcance completo (el seguro de Medicaid del estado de California para personas con bajos ingresos) con la Alianza. 

¿Cuándo utilizo este formulario? 

Puede unirse a un plan: 

• Del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año (para la cobertura que comienza el 1.º de enero). 
• En un plazo de 3 meses a partir de haber obtenido Medicare por primera vez. 
• En ciertas situaciones en las que se le permite unirse o cambiar de plan. Los miembros del programa de Inscripción Exclusivamente Alineada (Exclusively-Aligned Enrollment; EAE, por sus siglas en inglés) D-SNP pueden unirse a un EAE cualquier mes del año. TotalCare es un programa de EAE D-SNP.

Visite Medicare.gov para obtener más información sobre cuándo puede inscribirse en un plan. 

¿Qué necesito para completar este formulario? 

• Su Número de Medicare (el número que aparece en su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare). 
• Su dirección permanente y número de teléfono. 

Nota: Debe completar todos los elementos marcados como obligatorios (con un asterisco rojo). Los demás elementos son opcionales, no se le puede negar la cobertura por no completarlos. 

Recordatorios:

• Si desea unirse a un plan durante el periodo de inscripción abierta de otoño (del 15 de octubre al 7 de diciembre), el plan debe recibir su formulario completo antes del 7 de diciembre. 

El formulario que usted presentó se enviará a TotalCare. Una vez que procesen su solicitud de inscripción, se comunicarán con usted.

¿Cómo puedo obtener ayuda con este formulario? 
Llame a Servicios para Miembros de TotalCare al 833-530-9015 (TTY: 800-735-2929 (Marque 711)). O llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.

Personas sin hogar
Si desea unirse a un plan pero no tiene residencia permanente, es posible considerar un apartado postal, la dirección de un refugio o clínica, o la dirección donde recibe correspondencia (por ejemplo, cheques de seguridad social) como su dirección de residencia permanente.