Todas as cartas de plano

• Todos os membros Medi-Cal inscritos em Planos de Assistência Gerenciada que são elegíveis para serviços odontológicos Medi-Cal têm direito a serviços odontológicos sob sedação intravenosa moderada e sedação profunda/anestesia geral quando clinicamente necessário em um ambiente apropriado.
• A Autorização Prévia para sedação IV moderada e sedação profunda/anestesia geral para serviços odontológicos deverá ser apresentada utilizando os critérios previstos em Anexo A.
• Além disso, consulte Sedação Intravenosa Moderada e Sedação Profunda/Anestesia Geral: Autorização Prévia/Solicitação de Autorização de Tratamento e Cenários de Reembolso em Anexo B.
• Para obter mais informações, entre em contato com o Departamento de Relações com Provedores pelo telefone 800-700-3874, ramal. 5504 ou 831-430-5504.

• A Iniciativa California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) busca mover o Medi-Cal para um sistema mais consistente e contínuo, reduzindo a complexidade e aumentando a flexibilidade por meio da padronização de benefícios.
• A partir de 1º de janeiro de 2024, a Aliança autorizará e cobrirá serviços de cuidados subagudos adultos e pediátricos clinicamente necessários (fornecidos em instalações independentes e hospitalares).
• A Aliança determinará a necessidade médica consistente com as definições do Título 22 do Código de Regulamentos da Califórnia (CCR), seções 51124.5 e 51124.6, do Código de Bem-Estar e Instituições (W&I), seção 14132.25 e do Manual de Critérios Medi-Cal.
• Além disso, os membros admitidos em uma unidade de cuidados subagudos permanecerão inscritos no atendimento gerenciado do Medi-Cal em vez de serem cancelados no Medi-Cal FFS.
• A Aliança garantirá que os membros que necessitam de serviços de cuidados subagudos adultos ou pediátricos sejam colocados em uma unidade de saúde que forneça o nível de cuidados mais apropriado às necessidades médicas do membro, conforme descrito no Contrato da Aliança e documentado pelo provedor do membro( e).
• Se um membro precisar de serviços de cuidados subagudos para adultos ou pediátricos, a Aliança garantirá que eles sejam colocados em uma unidade de saúde que esteja sob contrato ou solicitando ativamente um contrato para cuidados subagudos com a Unidade Contratante Subaguda (SCU) do DHCS.
• A Aliança está a contactar fornecedores subagudos e ICF/DD regionais e estaduais para garantir a adequação da rede.

• De 1º de janeiro a 1º de julho de 2024, a Aliança avaliará as necessidades das regiões de atendimento, preconceitos e experiências dos membros.
• De 1º de julho de 2024 a 31 de dezembro de 2024, a Aliança começará a desenvolver um programa de treinamento DEI para provedores da rede em parceria com planos de cuidados gerenciados em todas as regiões.
• De 1º de janeiro a 1º de julho de 2025, a Aliança testará o programa de treinamento DEI e avaliará e abordará questões/preocupações.
• Por favor, fique atento às futuras políticas e procedimentos da Aliança no Manual do Provedor de Aliança e no Página de treinamento do provedor da aliança.

• A partir de 1º de janeiro de 2023, os serviços de doula são um benefício coberto da Alliance Medi-Cal. Por favor, revise este APL e as políticas de doula da Aliança para saber mais.
• Torne-se uma doula credenciada pela Alliance on the Página de credenciamento da aliança.
• Confira a Orientação para Doula Recém Contratada no Página de treinamento de provedores de aliança.

• A Iniciativa California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) busca mover o Medi-Cal para um sistema mais consistente e contínuo, reduzindo a complexidade e aumentando a flexibilidade por meio da padronização de benefícios. Para promover estes objectivos, o Departamento de Serviços de Cuidados de Saúde (DHCS) está a implementar a padronização de benefícios – também denominada “carve-in” – do benefício Domiciliário ICF/DD em todo o estado.
• O acordo de moradia domiciliar do ICF/DD é um serviço coberto pelo Medi-Cal oferecido a indivíduos com deficiência intelectual e de desenvolvimento que são elegíveis para serviços e suporte por meio do sistema de serviços do Centro Regional.
• A partir de 1º de janeiro de 2024, os membros que residem em uma casa ICF/DD permanecerão inscritos em cuidados gerenciados, em vez de serem cancelados e transferidos para o FFS Medi-Cal.
• Os membros que residem em uma casa ICF/DD serão transferidos da FFS Medi-Cal para cuidados gerenciados pela Medi-Cal, como a Aliança.
• A inscrição na Aliança não altera o relacionamento do membro com seu Centro Regional.
• O acesso aos serviços do Centro Regional e ao atual processo do Plano de Programa Individualizado (IPP) permanecerá o mesmo.
• Os serviços cobertos e não cobertos estão listados no Anexo A do APL (páginas 22-24).
• A Aliança está a contactar fornecedores subagudos e ICF/DD regionais e estaduais para garantir a adequação da rede.

• Esta carta fornece orientação sobre Continuidade de Cuidados para beneficiários que estão obrigatoriamente em transição da Taxa por Serviço (FFS) do Medi-Cal para se inscreverem como membros no cuidado gerenciado do Medi-Cal.
• Os membros podem solicitar até 12 meses de Continuidade de Cuidados com um provedor se existir um relacionamento verificável com esse provedor.
• Os membros têm direito à Continuidade de Cuidados para serviços cobertos e autorizações ativas de tratamento prévio para serviços cobertos.
• A Aliança trabalhará com provedores fora da rede (OON) aprovados e comunicará os requisitos em cartas de acordo, incluindo processos de referência e autorização, para garantir que o provedor OON não encaminhe o membro para outro provedor OON sem autorização da Aliança. A Aliança fará o encaminhamento se for clinicamente necessário e a Aliança não tiver um fornecedor adequado na sua rede.

• APL 23-019 fornece orientação sobre pagamentos direcionados, financiados pela Lei do Imposto sobre Tabaco de Saúde, Pesquisa e Prevenção da Califórnia de 2016 (Proposta 56), para a prestação de serviços médicos específicos.
• Consulte a Tabela A deste APL para obter mais informações sobre os serviços cobertos e códigos CPT.

• Em 1º de julho de 2022, a Lei Orçamentária de 2021 alterou a fonte da parcela não federal dos pagamentos suplementares para exames de trauma para o Fundo Geral estadual. De acordo com a Emenda ao Plano Estadual (SPA) 21-0045,5 em vigor a partir de 1º de julho de 2022, o programa ACEs se tornará um benefício e não será mais financiado pela Proposta 56. O programa ACEs Aware deve continuar a ser utilizado para fornecer recursos informativos para serviços de triagem ACE.
• Treinamentos conscientes de ACEs: O Treinamento Básico “Tornando-se Consciente dos ACEs na Califórnia” é um treinamento gratuito de duas horas para o qual os médicos e membros da equipe clínica receberão 2,0 créditos de Educação Médica Continuada e/ou 2,0 de Manutenção de Certificação após a conclusão. Encontre o treinamento aqui: https://www.acesaware.org/learn-about-screening/training/.
• Os provedores devem preencher este treinamento e o formulário de Atestado de Treinamento de Provedor DHCS ACEs: https://www.medi-cal.ca.gov/TSTA/TSTAattest.aspx para se qualificar para o pagamento pela conclusão dos exames ACE.
• Mais informações sobre o treinamento estão disponíveis em https://www.acesaware.org/learn-about-screening/training/.
• Ferramentas de triagem ACE permitidas
  • Para crianças e adolescentes: O Pediatric ACEs and Related Life-Events Screener (PEARLS) é usado para rastrear crianças e adolescentes de 0 a 19 anos de idade para ACEs.
    • Estão disponíveis três versões da ferramenta, com base na idade e no repórter:
      1. Ferramenta infantil PEARLS, para idades de 0 a 11 anos, a ser preenchida pelos pais/responsáveis;
      2. PEARLS adolescente, com idades entre 12 e 19 anos, a ser preenchido pelos pais/responsáveis; e
      3. PEARLS para ferramenta de autorrelato de adolescentes, para idades de 12 a 19 anos, a ser preenchida pelo adolescente
  • Para adultos: O questionário ACE pode ser usado para adultos (com 18 anos ou mais).
• Os membros que são duplamente elegíveis para Medi-Cal e Medicare Parte B não se qualificarão para reembolso (independentemente da inscrição no Medicare parte A ou Parte D).
• Detalhes relativos à certificação ACEs Aware, elegibilidade, requisitos do provedor, implementação de triagem ACE, códigos HCPCS, descrições, pagamento direcionado e notas podem ser encontrados no APL.

• A partir de 1º de julho de 2022, a Lei Orçamentária de 2021 alterou a fonte da parcela não federal desses pagamentos para o Fundo Geral estadual.
• O Código CPT, descrição e valor do Pagamento Direcionado podem ser encontrados na página 4 do APL.
• Mais informações podem ser encontradas no site Pagamentos Direcionados do DHCS – Proposta 56: https://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/DP-proposition56.aspx.

• O DHCS pretende continuar este acordo de pagamento direcionado anualmente durante a vigência do programa.
• Consulte o APL para obter códigos de procedimento, descrições, valores da tabela de taxas mínimas e datas de serviços de 1º de julho de 2017 a “Em andamento”, o que significa que o pagamento direcionado está em vigor, sujeito a futura autorização orçamentária e apropriação pelo Legislativo da Califórnia, até ser descontinuado pelo DHCS por meio de uma alteração a este APL.

• O financiamento aprovado até junho de 2022 será distribuído seguindo os padrões de pagamento pontual do Contrato para Reivindicações Limpas ou encontros aceitos que foram recebidos no máximo um ano após a data do serviço até 30 de junho de 2022.
• Consulte o Apêndice A deste APL para compreender os valores de domínio, medida e complementos de datas de serviço entre 1º de julho de 2019 e 30 de junho de 2022.
• Os serviços executados após 30 de junho de 2022 não são elegíveis para pagamentos direcionados ao VBP.

Signatários obrigatórios da Estrutura de intercâmbio de dados da Agência de Saúde e Serviços Humanos da Califórnia.

Os provedores de rede são obrigados a assinar o Acordo de Compartilhamento de Dados (DSA) da Estrutura de Troca de Dados (DxF) da Agência de Saúde e Serviços Humanos da Califórnia (CalHHS), conforme descrito no Código de Saúde e Segurança da Califórnia § 130290. A Agência de Saúde e Serviços Humanos da Califórnia (CalHHS) O Data Exchange Framework (DxF) Data Sharing Agreement (DSA) garante que todos os californianos, bem como os serviços humanos e de saúde e as entidades governamentais que os atendem, possam acessar as informações necessárias para fornecer cuidados seguros e eficazes a todos os californianos, independentemente de onde estejam. o estado em que estão localizados.

O Departamento de Serviços de Saúde (DHCS) publicou o Guia de Autorização de Compartilhamento de Dados CalAIM[1] em março de 2022, que apoia o compartilhamento de dados entre Planos de Cuidados Gerenciados, prestadores de cuidados de saúde, prestadores de serviços sociais e humanos baseados na comunidade, jurisdições de saúde locais e agências municipais e outras agências públicas que prestam serviços e gerenciam cuidados no âmbito do CalAIM.

O DxF promove a igualdade na saúde para todos os californianos, facilitando a troca segura e apropriada de informações sobre serviços sociais e de saúde. O DxF irá, além de outros objetivos, identificar lacunas e propor soluções para lacunas no ciclo de vida da informação em saúde, incluindo:

• Criação de informações de saúde, incluindo o uso de padrões nacionais em documentação clínica, registros de planos de saúde e dados de serviços sociais.
• Tradução, mapeamento, vocabulários controlados, codificação e classificação de dados.
• Armazenamento, manutenção e gerenciamento de informações de saúde.
• Vincular, compartilhar, trocar e fornecer acesso a informações de saúde.

Assine o Acordo de Compartilhamento de Dados hoje em https://signdxf.powerappsportals.com/.

Os Provedores de Rede também podem trabalhar com suas organizações de Intercâmbio de Informações de Saúde do Condado. Consulte as organizações estabelecidas de intercâmbio de informações de saúde do condado abaixo:

Condado de Monterey
Conexão Costa Central
Local na rede Internet: https://centralcoasthealthconnect.org/
Número de telefone: (831) 644-7494
E-mail: [email protected]

Condado de Santa Cruz
Servindo Comunidades HIO
Local na rede Internet: https://schio.org/
Número de telefone: (831) 610-3700
E-mail: [email protected]

Os provedores de rede são obrigados a assinar o Acordo de Compartilhamento de Dados (DSA) da Estrutura de Troca de Dados (DxF) da Agência de Saúde e Serviços Humanos da Califórnia (CalHHS), conforme descrito no Código de Saúde e Segurança da Califórnia § 130290. A Agência de Saúde e Serviços Humanos da Califórnia (CalHHS) O Data Exchange Framework (DxF) Data Sharing Agreement (DSA) garante que todos os californianos, bem como os serviços humanos e de saúde e as entidades governamentais que os atendem, possam acessar as informações necessárias para fornecer cuidados seguros e eficazes a todos os californianos, independentemente de onde estejam. o estado em que estão localizados.

O Departamento de Serviços de Saúde (DHCS) publicou o Guia de Autorização de Compartilhamento de Dados CalAIM^[1] em março de 2022, que apoia o compartilhamento de dados entre Planos de Cuidados Gerenciados, prestadores de cuidados de saúde, prestadores de serviços sociais e humanos baseados na comunidade, jurisdições de saúde locais e agências municipais e outras agências públicas que prestam serviços e gerenciam cuidados no âmbito do CalAIM.

O DxF promove a igualdade na saúde para todos os californianos, facilitando a troca segura e apropriada de informações sobre serviços sociais e de saúde. O DxF irá, além de outros objetivos, identificar lacunas e propor soluções para lacunas no ciclo de vida da informação em saúde, incluindo:

• Criação de informações de saúde, incluindo o uso de padrões nacionais em documentação clínica, registros de planos de saúde e dados de serviços sociais.
• Tradução, mapeamento, vocabulários controlados, codificação e classificação de dados.
• Armazenamento, manutenção e gerenciamento de informações de saúde.
• Vincular, compartilhar, trocar e fornecer acesso a informações de saúde.

Assine o Acordo de Compartilhamento de Dados hoje em https://signdxf.powerappsportals.com/.

Os Provedores de Rede também podem trabalhar com suas organizações de Intercâmbio de Informações de Saúde do Condado. Consulte abaixo as organizações estabelecidas de intercâmbio de informações de saúde do condado. 

Condado de Monterey

Conexão Costa Central
Local na rede Internet: https://centralcoasthealthconnect.org/
Número de telefone: (831) 644-7494
E-mail: [email protected]

Condado de Santa Cruz

Servindo Comunidades HIO
Local na rede Internet: https://schio.org/
Número de telefone: (831) 610-3700
E-mail: [email protected]

^[1] CalAIM – Orientação para autorização de compartilhamento de dados: https://www.dhcs.ca.gov/Documents/MCQMD/CalAIM-Data-Sharing-Authorization-Guidance.pdf

• ​Ações de Execução: Sanções Administrativas e Monetárias (Substitui APL 22-015)
• O objetivo deste APL fornece esclarecimentos sobre a política do DHCS em relação à imposição de sanções administrativas e monetárias, que estão entre as ações de execução que o DHCS pode tomar para fazer cumprir as disposições contratuais e as leis estaduais e federais aplicáveis. Este APL substitui o APL 22-015.

• Fornece orientação e esclarecimentos sobre os requisitos legais federais e estaduais para recuperação de todos os pagamentos indevidos aos prestadores.

• Fornece orientação sobre a prestação de serviços de Tratamento de Saúde Comportamental Medicamente Necessário (BHT) para Membros sob o benefício de Triagem, Diagnóstico e Tratamento Precoce e Periódico (EPSDT), de acordo com os requisitos de paridade de saúde mental.
• Esclarece a responsabilidade de coordenação com outras entidades e garante que todas as necessidades de um Membro para serviços BHT clinicamente necessários sejam atendidas em todos os ambientes, inclusive no local da escola ou durante sessões escolares virtuais.
• Este APL esclarece os serviços de Tratamento de Saúde Comportamental Medicamente Necessários cobertos pelo Medicaid.

• Esclarece as obrigações contratuais para autorização de serviços de cuidados pós-estabilização.

• O financiamento aprovado até junho de 2022 será distribuído seguindo os padrões de pagamento pontual do Contrato para Reivindicações Limpas ou encontros aceitos que foram recebidos no máximo um ano após a data do serviço.
• O DHCS solicitou a aprovação do CMS para este acordo de pagamento direcionado para CY 2022 e CY 2023.
• Sujeito à futura apropriação de fundos pelo Legislativo da Califórnia e às aprovações federais necessárias do acordo de pagamento direcionado, o DHCS pretende continuar este acordo de pagamento direcionado anualmente durante a vigência do programa. Os requisitos desta APL podem ser alterados, se necessário, para obter aprovações do CMS aplicáveis a este acordo de pagamento direcionado ou para estar em conformidade com a legislação estadual futura.
• Este programa de pagamento direcionado destina-se a melhorar a qualidade do atendimento ao paciente, garantindo que os prestadores na Califórnia que oferecem serviços de planejamento familiar recebam um pagamento melhorado pela prestação de serviços de planejamento familiar. O acesso atempado a serviços vitais de planeamento familiar é uma componente crítica da saúde dos Membros e da população. Em particular, este programa concentra-se nas seguintes categorias de serviços de planeamento familiar:
  • Contraceptivos de ação prolongada
  • Outros contraceptivos (exceto contraceptivos orais) quando fornecidos como benefício médico
  • Contraceptivos de emergência quando fornecidos como benefício médico
  • Teste de gravidez
  • Procedimentos de esterilização (para mulheres e homens)

Política de serviços de telessaúde (substitui APL 19-009)

Certificação de Rede de Delegação e Subcontratados (Substitui APL 17-004)

• Anexo A: Manual de instruções de certificação de rede de subcontratados​
• Anexo B: Solicitação de isenção de rede de subcontratados
• Anexo C: Relatório de adequação de rede e garantias de acesso

Requisitos para cobertura de serviços de triagem, diagnóstico e tratamento precoce e periódico para membros do Medi-Cal menores de 21 anos (substitui APL 19-010)​