Todas as cartas de plano

• Este APL esclarece a intenção e os objetivos do Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) Child Welfare Liaison, anteriormente conhecido como Foster Care Liaison. Isso visa melhorar a coordenação de cuidados e os resultados para crianças e jovens envolvidos no bem-estar infantil, garantindo uma colaboração eficaz entre os MCPs e outras entidades envolvidas.
• As principais responsabilidades do Coordenador de Bem-Estar Infantil designado pelo MCP incluem, mas não estão limitadas a:
  • Servir como ponto de contato principal para questões relacionadas ao bem-estar infantil.
  • Fornecer orientação e recursos à equipe do MCP envolvida na coordenação de cuidados para membros e na construção de parcerias com entidades específicas.
  • Apoiar a equipe e os provedores do MCP com abordagens informadas sobre traumas ao interagir com crianças, jovens ou outras pessoas envolvidas.
• Declaração de Direitos dos Jovens Adotivos: O Departamento de Serviços Sociais da Califórnia fornece recursos sobre os direitos de jovens tutelados, incluindo documentos e diretrizes frequentemente distribuídos para jovens tutelados e seus cuidadores. Os recursos estão disponíveis em seu site oficial.
• Cuidados Informados sobre Traumas: A Rede Nacional de Estresse Traumático Infantil (NCTSN)) é um recurso federal essencial que oferece treinamento extensivo, materiais e informações sobre cuidados informados sobre traumas. Administração de Serviços de Abuso de Substâncias e Saúde Mental (SAMHSA) fornece recursos e diretrizes nacionais para abordagens informadas sobre traumas, incluindo a publicação Trauma-Informed Care in Behavioral Health Services.
• Incentivos para provedores de CBI: A Alliance oferece um incentivo de $200 por provedor para concluir o ACEs Aware Core Training and Attestation no site ACEs Aware. Para mais detalhes sobre este incentivo, consulte nossa página da web CBI. Você pode entrar em contato com a Dra. Dianna Myers, Diretora Médica, Alliance Child Welfare Liaison com perguntas em (800) 700-3874 ramal 5513 ou por e-mail em [email protected].
• Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

• Os planos de saúde são obrigados a realizar contato regular com os membros que podem se beneficiar de serviços de saúde mental, realizando triagens e avaliações durante interações de rotina.
• O plano de extensão e educação deve incluir informações sobre os benefícios de saúde mental que são cobertos pelo Managed Care Plan (MCP). Consulte o APL 18-016, ou qualquer APL substituto, para obter orientações e requisitos adicionais sobre extensão, educação e informações para membros.
• Os planos de saúde devem atualizar os planos de extensão e educação nos anos subsequentes, conforme necessário, com base nos aprendizados dos programas de treinamento em Diversidade, Equidade e Inclusão, conforme descrito no APL 23-025 ou em qualquer APL que o substitua.
• Para mais informações, consulte DHCS APL 24-012.
• Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

• O CalAIM busca mover o Medi-Cal para um sistema mais consistente e contínuo, reduzindo a complexidade e aumentando a flexibilidade por meio da padronização de benefícios. Para promover essas metas, o Department of Health Care Services (DHCS) está implementando a padronização de benefícios – também chamada de “carve-in” – do benefício ICF/DD Home em todo o estado.
• A partir de 1º de janeiro de 2024, o DHCS exigirá que os membros do LTC não duplo e duplo (incluindo aqueles com cobertura Medi-Cal Share of Cost) se inscrevam em um MCP e recebam seu benefício LTC ICF/DD Home por meio de seu MCP. A inscrição em um MCP não altera o relacionamento de um membro com seu centro regional. O acesso aos serviços do centro regional e ao processo IPP atual permanecerá o mesmo.
• As casas ICF/DD que coletam pagamentos SOC ou pagamentos obrigatórios são responsáveis por certificar o SOC no sistema de verificação de elegibilidade do Medi-Cal para mostrar que o membro pagou ou obrigou o pagamento do valor mensal do SOC devido. As instruções para os provedores realizarem transações de autorização SOC no sistema de verificação de elegibilidade do Medi-Cal são fornecidas em Parte 1 do Manual do Provedor Medi-Cal.
• Para mais informações, consulte DHCS APL 24-011.
• Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

• Os serviços de Unidade de Cuidados Subagudos incluem aqueles fornecidos a populações adultas e pediátricas, que são fornecidos por um hospital geral licenciado para cuidados agudos com leitos de enfermagem especializados em partes distintas, ou por uma unidade de enfermagem certificada independente. 2 Em cada caso, a unidade deve ter o contrato necessário com o Departamento de Serviços de Assistência à Saúde (DHCS)
• A partir de 1º de janeiro de 2024, o DHCS exigirá que os membros LTC não duais e duais (incluindo aqueles com uma Compartilhamento de Custo) que recebem serviços LTC institucionais em uma Instalação de Cuidados Subagudos ou Instalação de Cuidados Intermediários para Deficientes de Desenvolvimento (ICF/DD) sejam inscritos em um MCP. Este APL se concentra em serviços de cuidados subagudos como parte dos serviços LTC institucionais
• As prescrições médicas para despesas de SOC devem ser mantidas no prontuário médico do Membro. Se um Membro gastar parte de seu SOC em serviços ou itens de cuidados médicos ou corretivos necessários, não cobertos, a Subacute Care Facility subtrairá esses valores do SOC de um Membro e coletará o valor restante do SOC devido. A Subacute Care Facility ajustará o valor da reivindicação e enviará a reivindicação ao MCP para pagar o saldo. Mais orientações do DHCS sobre os requisitos de Johnson v. Rank estão disponíveis no Medi-Cal LTC Provider Manual. As Subacute Care Facilities que coletam pagamentos de SOC ou pagamentos obrigatórios são responsáveis por certificar o SOC no sistema de verificação de elegibilidade do Medi-Cal para mostrar que o Membro pagou ou obrigou o pagamento do valor mensal devido de SOC. As instruções para os provedores realizarem transações de autorização SOC no sistema de verificação de elegibilidade do Medi-Cal são fornecidas em Parte 1 do Manual do Provedor Medi-Cal.
• Para mais informações, consulte DHCS APL 24-010.
• Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

• O CalAIM busca mover o Medi-Cal para um sistema mais consistente e contínuo, reduzindo a complexidade e aumentando a flexibilidade por meio da padronização de benefícios. O programa Medi-Cal fornece benefícios por meio de um sistema de prestação de serviços Fee-For-Service (FFS) e de assistência gerenciada. Embora a assistência gerenciada do Medi-Cal esteja disponível em todo o estado, os benefícios variam entre os condados, dependendo do modelo do plano de assistência gerenciada. As variações nos benefícios incluem a cobertura de serviços SNF. Antes de 1º de janeiro de 2023, os MCPs que operavam em 27 condados cobriam os serviços SNF sob o benefício de serviços LTC institucionais. Por outro lado, os membros de assistência gerenciada em 31 condados eram descadastrados da assistência gerenciada para o Medi-Cal FFS se precisassem de serviços LTC institucionais.
• A partir de 1º de janeiro de 2024, os membros institucionais do LTC que recebem serviços institucionais do LTC em uma Subacute Care Facility ou Intermediate Care Facility for the Developmentally Disabled (ICF/DD) devem estar inscritos em um MCP. APLs específicos para serviços de cuidados subagudos (fornecidos em instalações autônomas e hospitalares, bem como em instalações de cuidados subagudos pediátricos e adultos) e serviços ICF/DD serão lançados separadamente.
• Por causa do processo Johnson v. Rank, os Membros Medi-Cal, não seus Provedores, podem optar por usar os fundos SOC para pagar por serviços médicos ou de cuidados corretivos necessários, não cobertos, suprimentos, equipamentos e medicamentos (serviços médicos) que são prescritos por um médico e fazem parte do plano de cuidados autorizado pelo médico assistente do Membro. As prescrições do médico para despesas SOC devem ser mantidas no prontuário médico do Membro. As instruções para os provedores realizarem transações de autorização SOC no sistema de verificação de elegibilidade do Medi-Cal são fornecidas em Parte 1 do Manual do Provedor Medi-Cal.
• Para mais informações, consulte DHCS APL 24-009.
• Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

• As alterações a esta APL substituem APL 18-004 e APL 16-009. Este APL esclarece os requisitos relacionados ao fornecimento de serviços de imunização.
•  Em vigor a partir de 1º de agosto de 2024, retroativo a 1º de janeiro de 2023, os provedores do programa Vaccines for Children (VFC) que administram vacinas financiadas pelo VFC a membros do Medi-Cal elegíveis ao VFC e cobram vacinas financiadas pelo VFC como um benefício de farmácia para o Medi-Cal Rx agora podem ser reembolsados. Os provedores serão reembolsados pela administração farmacêutica das vacinas e pela taxa de dispensação profissional de acordo com as recomendações do Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
• Os provedores são obrigados a documentar a necessidade de cada membro de imunizações recomendadas pelo ACIP como parte de todas as consultas médicas regulares, incluindo, mas não se limitando aos seguintes tipos:
  • Consultas de acompanhamento, gestão de cuidados ou doenças.
  • Consultas Iniciais de Saúde (IHAs).
  • Serviços de farmácia.
  • Cuidados pré-natais e pós-parto.
  • Visitas pré-viagem.
  • Exames físicos esportivos, escolares ou de trabalho.
  • Visitas a um LHD (departamento de saúde local).
  • Bom check-ups de pacientes.
  • A Alliance fornecerá os serviços farmacêuticos especificados como um benefício Medi-Cal reembolsável quando prestados a um membro no ambiente de farmácia ambulatorial. Os serviços farmacêuticos podem ser cobrados em uma reivindicação médica para membros da Alliance. A Alliance reembolsará os provedores de farmácias pela prestação dos serviços farmacêuticos especificados de acordo com os requisitos do Business and Professions Code (B&P) e do California Code of Regulations (CCR).
• Para mais informações, consulte DHCS APL 24-008.

Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

• Políticas da Aliança relacionadas a este APL.
  • 401-1506: Serviços de imunização e reembolso. 
  • 401-1509: Acesso oportuno ao atendimento. 

• As alterações deste APL substituem Código APL 22-016 do DHCS. Este APL fornece orientação sobre as qualificações para se tornar um Agente Comunitário de Saúde (ACS), as definições de populações elegíveis para serviços de ACS e descrições de condições aplicáveis para o benefício de ACS.
• Revise as alterações feitas na seção “Inscrição de Provedores” do APL.
• Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.
• Políticas da Aliança relacionadas a este APL:
  • 300-4035: Requisitos para agentes de saúde comunitários.
  • 300-4110: Diretrizes de credenciamento de provedores organizacionais.
  •  300-5010: Reembolso de acesso FQHC Serviços FQC.
  • 404-1738: Serviços de agentes de saúde comunitários.

• O documento “Blood Lead Testing & Anticipatory Guidance” foi aposentado e removido do APL 20-016. Revise esta atualização do APL 20-016, que inclui edições menores e técnicas.
• Para mais informações, consulte DHCS APL 20-016.
• Fique atento às futuras políticas e procedimentos da Alliance no Manual do Provedor da Alliance (se aplicável) referentes a este APL.

• O objetivo desta Carta para Todos os Planos (APL) é resumir e esclarecer as proteções federais e estaduais existentes e opções alternativas de cobertura de saúde para membros índios americanos inscritos em planos de cuidados gerenciados (MCPs) da Medi-Cal.
• Este APL substitui o APL 09-009.
• Este APL também consolida vários requisitos do MCP relativos à proteção para prestadores de cuidados de saúde indianos.
• O contrato do MCP define “Índio Americano” como um membro que atende aos critérios para ser um “Índio”, conforme definido na lei federal. Para consistência com o contrato MCP, este APL utiliza o termo “Índio Americano”.
• Ligação Tribal: A partir de 1º de janeiro de 2024, os MCPs são obrigados a ter um contato tribal identificado, dedicado a trabalhar com cada IHCP contratado e não contratado em sua área de serviço. O contato tribal é responsável por coordenar as referências e o pagamento pelos serviços prestados aos membros do MCP indígena americano que estão qualificados para receber serviços de um IHCP.
  • Você pode entrar em contato com Cynthia Balli, Supervisora de Relações com Provedores do Condado de Merced, com perguntas sobre a ligação tribal da Aliança, pelo telefone (209) 381 –7394.

• Revise este APL do Departamento de Cuidados de Saúde Gerenciados (DMHC), que descreve vários novos requisitos legais para planos de saúde.

• Este APL fornece orientação aos planos de cuidados gerenciados (MCPs) da Medi-Cal sobre como usar fornecedores de medicamentos de rua para atender às necessidades clínicas e não clínicas dos membros da Medi-Cal que vivem em situação de rua. Este APL substitui DHC APL 22-023.
• De acordo com esta APL, os prestadores de medicamentos de rua devem cobrar Código do local de atendimento (POS) 27 (local de divulgação/rua) à Medi-Cal Fee-For-Service (FFS) ou MCPs ao prestar serviços de medicina de rua a partir de 1º de outubro de 2023.
• Observe que o DHCS está atualmente fazendo atualizações no California Medicaid Management Information System (CA-MMIS) para acomodar o código POS 27. Quaisquer reivindicações de FFS negadas por usar o código POS 27 durante as atualizações do CA-MMIS não precisam ser reenviadas e serão ser processado automaticamente assim que as alterações do sistema forem concluídas.
• Continuar a utilizar os códigos POS 04 (Abrigo), 15 (Unidade Móvel) e 16 (Alojamento Temporário) para os serviços prestados nesses respetivos ambientes. Tanto a medicina de rua como a medicina móvel são serviços reembolsáveis de acordo com os protocolos de facturação e o âmbito de prática do prestador.
• Por favor, leia a Política da Aliança relacionada a este APL: 300-4046-Fornecedores de medicamentos na rua.

Você pode encontrar políticas e procedimentos relacionados da Aliança no Manual do Provedor da Aliança.

• Esta iniciativa busca fornecer orientação e orientação aos provedores que participam do Programa Modelo de Criança Inteira (WCM) do California Children's Services (CCS).
• A Aliança é responsável pelo programa CCS nos condados de Merced, Monterey e Santa Cruz.
• A partir de janeiro de 2025, a Aliança será responsável pela CCS nos condados de Mariposa e San Benito. Por enquanto, os programas municipais de CCS coordenarão os serviços de CCS para membros elegíveis para CCS nos condados de Mariposa e San Benito.
• Este APL está em conformidade com a Carta Numerada CCS (NL) 12-1223, que fornece orientação e orientação aos programas CCS do condado sobre os requisitos relacionados ao programa WCM.

• Todos os membros Medi-Cal inscritos em Planos de Assistência Gerenciada que são elegíveis para serviços odontológicos Medi-Cal têm direito a serviços odontológicos sob sedação intravenosa moderada e sedação profunda/anestesia geral quando clinicamente necessário em um ambiente apropriado.
• A Autorização Prévia para sedação IV moderada e sedação profunda/anestesia geral para serviços odontológicos deverá ser apresentada utilizando os critérios previstos em Anexo A.
• Além disso, consulte Sedação Intravenosa Moderada e Sedação Profunda/Anestesia Geral: Autorização Prévia/Solicitação de Autorização de Tratamento e Cenários de Reembolso em Anexo B.
• Para obter mais informações, entre em contato com o Departamento de Relações com Provedores pelo telefone 800-700-3874, ramal. 5504 ou 831-430-5504.

• A Iniciativa California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) busca mover o Medi-Cal para um sistema mais consistente e contínuo, reduzindo a complexidade e aumentando a flexibilidade por meio da padronização de benefícios.
• A partir de 1º de janeiro de 2024, a Aliança autorizará e cobrirá serviços de cuidados subagudos adultos e pediátricos clinicamente necessários (fornecidos em instalações independentes e hospitalares).
• A Aliança determinará a necessidade médica consistente com as definições do Título 22 do Código de Regulamentos da Califórnia (CCR), seções 51124.5 e 51124.6, do Código de Bem-Estar e Instituições (W&I), seção 14132.25 e do Manual de Critérios Medi-Cal.
• Além disso, os membros admitidos em uma unidade de cuidados subagudos permanecerão inscritos no atendimento gerenciado do Medi-Cal em vez de serem cancelados no Medi-Cal FFS.
• A Aliança garantirá que os membros que necessitam de serviços de cuidados subagudos adultos ou pediátricos sejam colocados em uma unidade de saúde que forneça o nível de cuidados mais apropriado às necessidades médicas do membro, conforme descrito no Contrato da Aliança e documentado pelo provedor do membro( e).
• Se um membro precisar de serviços de cuidados subagudos para adultos ou pediátricos, a Aliança garantirá que eles sejam colocados em uma unidade de saúde que esteja sob contrato ou solicitando ativamente um contrato para cuidados subagudos com a Unidade Contratante Subaguda (SCU) do DHCS.
• A Aliança está a contactar fornecedores subagudos e ICF/DD regionais e estaduais para garantir a adequação da rede.

• De 1º de janeiro a 1º de julho de 2024, a Aliança avaliará as necessidades das regiões de atendimento, preconceitos e experiências dos membros.
• De 1º de julho de 2024 a 31 de dezembro de 2024, a Aliança começará a desenvolver um programa de treinamento DEI para provedores da rede em parceria com planos de cuidados gerenciados em todas as regiões.
• De 1º de janeiro a 1º de julho de 2025, a Aliança testará o programa de treinamento DEI e avaliará e abordará questões/preocupações.
• Por favor, fique atento às futuras políticas e procedimentos da Aliança no Manual do Provedor de Aliança e no Página de treinamento do provedor da aliança.

• A partir de 1º de janeiro de 2023, os serviços de doula são um benefício coberto da Alliance Medi-Cal. Por favor, revise este APL e as políticas de doula da Aliança para saber mais.
• Torne-se uma doula credenciada pela Alliance on the Página de credenciamento da aliança.
• Confira a Orientação para Doula Recém Contratada no Página de treinamento de provedores de aliança.

• A Iniciativa California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) busca mover o Medi-Cal para um sistema mais consistente e contínuo, reduzindo a complexidade e aumentando a flexibilidade por meio da padronização de benefícios. Para promover estes objectivos, o Departamento de Serviços de Cuidados de Saúde (DHCS) está a implementar a padronização de benefícios – também denominada “carve-in” – do benefício Domiciliário ICF/DD em todo o estado.
• O acordo de moradia domiciliar do ICF/DD é um serviço coberto pelo Medi-Cal oferecido a indivíduos com deficiência intelectual e de desenvolvimento que são elegíveis para serviços e suporte por meio do sistema de serviços do Centro Regional.
• A partir de 1º de janeiro de 2024, os membros que residem em uma casa ICF/DD permanecerão inscritos em cuidados gerenciados, em vez de serem cancelados e transferidos para o FFS Medi-Cal.
• Os membros que residem em uma casa ICF/DD serão transferidos da FFS Medi-Cal para cuidados gerenciados pela Medi-Cal, como a Aliança.
• A inscrição na Aliança não altera o relacionamento do membro com seu Centro Regional.
• O acesso aos serviços do Centro Regional e ao atual processo do Plano de Programa Individualizado (IPP) permanecerá o mesmo.
• Os serviços cobertos e não cobertos estão listados no Anexo A do APL (páginas 22-24).
• A Aliança está a contactar fornecedores subagudos e ICF/DD regionais e estaduais para garantir a adequação da rede.

• Esta carta fornece orientação sobre Continuidade de Cuidados para beneficiários que estão obrigatoriamente em transição da Taxa por Serviço (FFS) do Medi-Cal para se inscreverem como membros no cuidado gerenciado do Medi-Cal.
• Os membros podem solicitar até 12 meses de Continuidade de Cuidados com um provedor se existir um relacionamento verificável com esse provedor.
• Os membros têm direito à Continuidade de Cuidados para serviços cobertos e autorizações ativas de tratamento prévio para serviços cobertos.
• A Aliança trabalhará com provedores fora da rede (OON) aprovados e comunicará os requisitos em cartas de acordo, incluindo processos de referência e autorização, para garantir que o provedor OON não encaminhe o membro para outro provedor OON sem autorização da Aliança. A Aliança fará o encaminhamento se for clinicamente necessário e a Aliança não tiver um fornecedor adequado na sua rede.

• APL 23-019 fornece orientação sobre pagamentos direcionados, financiados pela Lei do Imposto sobre Tabaco de Saúde, Pesquisa e Prevenção da Califórnia de 2016 (Proposta 56), para a prestação de serviços médicos específicos.
• Consulte a Tabela A deste APL para obter mais informações sobre os serviços cobertos e códigos CPT.

• Em 1º de julho de 2022, a Lei Orçamentária de 2021 alterou a fonte da parcela não federal dos pagamentos suplementares para exames de trauma para o Fundo Geral estadual. De acordo com a Emenda ao Plano Estadual (SPA) 21-0045,5 em vigor a partir de 1º de julho de 2022, o programa ACEs se tornará um benefício e não será mais financiado pela Proposta 56. O programa ACEs Aware deve continuar a ser utilizado para fornecer recursos informativos para serviços de triagem ACE.
• Treinamentos conscientes de ACEs: O Treinamento Básico “Tornando-se Consciente dos ACEs na Califórnia” é um treinamento gratuito de duas horas para o qual os médicos e membros da equipe clínica receberão 2,0 créditos de Educação Médica Continuada e/ou 2,0 de Manutenção de Certificação após a conclusão. Encontre o treinamento aqui: https://www.acesaware.org/learn-about-screening/training/.
• Os provedores devem preencher este treinamento e o formulário de Atestado de Treinamento de Provedor DHCS ACEs: https://www.medi-cal.ca.gov/TSTA/TSTAattest.aspx para se qualificar para o pagamento pela conclusão dos exames ACE.
• Mais informações sobre o treinamento estão disponíveis em https://www.acesaware.org/learn-about-screening/training/.
• Ferramentas de triagem ACE permitidas
  • Para crianças e adolescentes: O Pediatric ACEs and Related Life-Events Screener (PEARLS) é usado para rastrear crianças e adolescentes de 0 a 19 anos de idade para ACEs.
    • Estão disponíveis três versões da ferramenta, com base na idade e no repórter:
      1. Ferramenta infantil PEARLS, para idades de 0 a 11 anos, a ser preenchida pelos pais/responsáveis;
      2. PEARLS adolescente, com idades entre 12 e 19 anos, a ser preenchido pelos pais/responsáveis; e
      3. PEARLS para ferramenta de autorrelato de adolescentes, para idades de 12 a 19 anos, a ser preenchida pelo adolescente
  • Para adultos: O questionário ACE pode ser usado para adultos (com 18 anos ou mais).
• Os membros que são duplamente elegíveis para Medi-Cal e Medicare Parte B não se qualificarão para reembolso (independentemente da inscrição no Medicare parte A ou Parte D).
• Detalhes relativos à certificação ACEs Aware, elegibilidade, requisitos do provedor, implementação de triagem ACE, códigos HCPCS, descrições, pagamento direcionado e notas podem ser encontrados no APL.