Aprobaciones para Recibir Cuidado

Hay muchas ocasiones en las que puede ver a su doctor primario sin necesidad de aprobaciones para el cuidado. Sin embargo, hay algunos servicios que requieren aprobaciones. Es posible que necesite obtener una referencia o una autorización previa. 

No se requiere una referencia ni autorizacion para recibir cuidado de emergencia. 

Referencia

Si lo asignan con un Proveedor de Cuidado Primario (Primary Care Provider; PCP, por sus siglas en inglés) de la Alianza, deberá tener una referencia para ver a otro doctor. Hay algunas excepciones. Para ver una lista completa y obtener más información, consulte su Manual para Miembros.

Si su PCP considera que usted necesita ver a otro doctor, llenará un Formulario de Consulta de Referencia. Su PCP enviará una copia al doctor con el que lo refiere y una copia a la Alianza. Por medio de la referencia, el médico y a la Alianza pueden saber que su PCP aprobó la consulta. Necesitamos tener una referencia para pagar el servicio del otro doctor.

Referencia autorizada

En la mayoría de los casos, su proveedor de atención primaria (PCP) lo derivará a un médico en nuestra área de servicio: condados de Mariposa, Merced, Monterey, San Benito y Santa Cruz. Si su PCP lo deriva a un médico fuera de nuestra área de servicio, debe obtener nuestra aprobación por adelantado. Esto se llama referencia autorizada, porque tenemos que autorizar (aprobar) la referencia antes de que usted vea al otro doctor.

Si usted es miembro de Servicios de Ayuda a Domicilio (In-Home Support Services; IHSS, por sus siglas en inglés) de Alliance Care, también necesitará una referencia autorizada si su PCP lo refiere con un doctor que no trabaje con la Alianza, incluso si el doctor está dentro de nuestra área de servicio.

Los miembros de la Alianza inscritos en el Programa de Servicios para Niños de California (California Children’s Services; CCS, por sus siglas en inglés) también necesitarán una referencia autorizada para recibir cuidado de especialidad.

Autorización previa

La Alianza tiene que aprobar algunos servicios, procedimientos, medicamentos y equipos antes de que usted los reciba. A esto se le llama autorización previaEl proveedor que va a realizar el servicio debe enviarnos una solicitud de autorización previa, informándonos qué necesita y por qué. La Alianza revisará la solicitud y cualquier expediente médico que envíe el proveedor. Si el servicio, procedimiento, medicamento o equipo es médicamente necesario y un beneficio cubierto, aprobaremos la solicitud. También se lo informaremos al proveedor y luego podrá obtener el servicio.

Si rechazamos una solicitud, les informaremos a usted y al proveedor. Usted puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.

¿Cuánto tiempo tarda la aprobación de una autorización previa?

Para los servicios que no son urgentes, tomamos decisiones dentro de los 5 días hábiles siguientes a que recibimos la solicitud.

Si su doctor o proveedor de cuidado de salud nos dice que el tiempo de aprobación regular podría afectar su vida o su bienestar, tomaremos una decisión en un plazo de 72 horas.

¿Cómo sabré si mi autorización previa fue aprobada?

Su doctor recibirá un fax con la decisión dentro de un día hábil a partir de la fecha de la decisión. Su doctor le informará de la decisión. A veces, también podemos llamarle. Si se modifican o denegamos los servicios, le enviaremos una carta de Aviso de Acción (Notice of Action; NOA, por sus siglas en inglés) por correo dentro de dos días hábiles de la decisión. Esta carta explicará por qué se rechazó el servicio y qué puede hacer si no está de acuerdo. Se enviará una copia al proveedor cuando se revise una Petición de Autorización al mismo tiempo que usted recibe los servicios (a esto se le llama revisión concurrente). Nos aseguraremos de que el cuidado necesario no se modifique ni se detenga hasta que su doctor le haga un plan de cuidado que se ajuste a sus necesidades médicas.

Para obtener más información, consulte el Manual para Miembros o hable con su proveedor.

Autorizaciones posteriores al servicio

Si su doctor no pudo obtener la aprobación previa antes de brindarle cuidado, tiene 30 días para enviarnos una solicitud después de la fecha del servicio. La revisaremos y decidiremos si podemos aprobarla. Algunas cirugías necesitan aprobación con anticipación, pero en algunas emergencias médicas, podemos aprobarla después del hecho.

Si recibió servicios y no era elegible para los beneficios en el momento en que se le brindó el servicio, pero ahora tiene cobertura para esa fecha de servicio, necesitamos la solicitud dentro de los 60 días a partir de la fecha en que se le dio elegibilidad.

¿Cuánto tiempo tarda una autorización post-servicio?

Nosotros le avisaremos a usted y a su doctor si aprobamos, modificamos, o denegamos la solicitud dentro de 30 días.

¿Cómo sabré si mi autorización posterior el servicio fue aprobada?

Recibirá una carta con la decisión. Si denegamos la solicitud, le enviaremos a usted y a su doctor una carta de Aviso de Acción (Notice of Action; NOA, por sus siglas en inglés), que explicará el motivo y le indicará cómo apelar si no está de acuerdo con nuestra decisión.