Declaración de certificación médica de necesidad médica para NEMT
Los proveedores deben completar este formulario para cada miembro que requiera transporte médico que no sea de emergencia (NEMT) antes de que se pueda aprobar el transporte.
Para evaluar adecuadamente su solicitud, complete todos los campos del formulario a continuación, incluida la firma del proveedor y la fecha de la firma. Si algún campo está incompleto, se podrá solicitar más documentación. Este formulario constituye una prescripción.
(Referencias: Código de Regulaciones de California (CCR), Título 22, Sección 51003, 51303, 51303, 51323 y Manual del Proveedor de Medi-Cal).
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