Medidas de incentivo para la atención especializada
Fecha de entrada en vigor: 1 de enero al 31 de diciembre de 2025
Presentación
Esta página establece los términos del Programa de incentivos para atención especializada (“Programa SCI”) que ofrece Alliance, tal como se describe en este documento. El Programa SCI compensa a los proveedores elegibles de SCI por brindar acceso a servicios de atención especializada a los miembros elegibles de Alliance y fomenta la participación de los médicos especialistas en atención en el programa Medi-Cal de Alliance.
Definiciones
Los siguientes términos tendrán las definiciones contenidas en la sección siguiente. Los términos en mayúsculas utilizados en este documento y que no estén definidos de otra manera en el presente documento tendrán los significados que se les asignan en el Acuerdo.
Condiciones generales
Las políticas sobre las asignaciones de costos y presupuestos reales y propuestos están sujetas a la aprobación de la Alianza. La Alianza tendrá la discreción exclusiva de establecer políticas vinculantes con respecto a la determinación de los pagos de incentivos. La Alianza, a su sola y absoluta discreción, puede implementar Programas de Incentivos de Atención Especializada para períodos posteriores a la finalización del Plazo de SCI. Dichos programas se realizarán en términos determinados por la Alianza. El Programa SCI no contiene ningún incentivo financiero ni realiza ningún pago que actúe directa o indirectamente como un incentivo para reducir o limitar los servicios cubiertos médicamente necesarios que se brindan a un miembro.
Efecto de la terminación
En caso de terminación del Acuerdo del Proveedor Elegible de SCI por cualquier motivo antes del vencimiento del Plazo de SCI, el Proveedor Elegible de SCI solo será elegible para el pago de las medidas que sean pagaderas a través de reclamos por cualquier servicio prestado antes de la fecha de terminación.
Descripción general de las medidas del programa SCI
La siguiente tabla incluye los nombres de las nueve medidas incluidas en el Programa SCI y una descripción del objetivo de cada medida.
Medida | Meta | |
1 | Reducir la tasa de cesáreas en obstetricia | Fomentar un método de prestación de servicios adecuado que genere mejores resultados para los miembros. |
2 | Aumentar las derivaciones de obstetras a doulas | Incentive a los proveedores de obstetricia y ginecología a derivar pacientes a doulas. |
3 | Aumentar la tasa de derivaciones a los Servicios para Niños de California (CCS) | Diagnóstico y tratamiento oportunos para niños con afecciones médicas elegibles (como fibrosis quística, parálisis cerebral, enfermedades cardíacas) a través de referencias. |
4 | Aumentar las derivaciones a cuidados paliativos | Reducir las visitas de urgencia y la atención hospitalaria mediante el aumento de las derivaciones a un programa de cuidados paliativos. |
5 | Coordinación con el proveedor de atención primaria (PCP) | Aumentar el intercambio de datos y la colaboración del PCP. |
6 | Finalización de actividades por parte del proveedor para respaldar los requisitos reglamentarios | Mejorar la capacidad de respuesta de la encuesta de satisfacción del proveedor. |
7 | Finalización de actividades por parte del proveedor para apoyar al DHCS | Demostrar apoyo a las iniciativas de equidad en salud a través de la capacitación de proveedores para integrar clínicamente los principios DEIB según lo exige el DHCS. |
8 | Aumentar la cantidad de nuevos miembros vistos | Aumentar el acceso a la atención para los miembros de la Alianza y aumentar el número de miembros atendidos con acceso oportuno a los estándares de atención. |
9 | Visita de seguimiento al departamento de emergencias | Reducir la utilización de los servicios de urgencias y las admisiones de pacientes hospitalizados. Animar a los proveedores a que atiendan a los pacientes en un plazo de 14 días tras el alta de urgencias. |
Especificaciones de la medida SCI
Esta sección incluye especificaciones para las medidas del Programa SCI 2025.
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