انتصاب نماینده TotalCare (HMO D-SNP)

برای تعیین نماینده، این فرم را پر کنید. می‌توانید یک نماینده شخصی انتخاب کنید تا از طرف شما برای رسیدگی به ادعا، تجدیدنظر، شکایت یا درخواست شما اقدام کند. این شخص به تمام اطلاعات سلامت شخصی شما دسترسی خواهد داشت. در صورت داشتن هرگونه سوال، با خدمات اعضای TotalCare به شماره ‎833-530-9015 (TTY: 800-735-2929 (با شماره 711 تماس بگیرید)).

دستورالعمل‌های مربوط به نحوه دانلود و پر کردن فرم را مطالعه کنید..

تمام فیلدهای بخش‌های ۱ و ۲ الزامی هستند، مگر اینکه اختیاری علامت‌گذاری شده باشند. بخش‌های ۳ و ۴ در صورت لزوم باید توسط نماینده تکمیل شوند.