Todas las cartas del plan

• El documento “Análisis de plomo en sangre y orientación anticipatoria” se ha retirado y eliminado de APL 20-016. Revise esta actualización de APL 20-016, que incluye modificaciones técnicas y menores.
• Para obtener más información, consulte DHCS APL 20-016.
• Tenga en cuenta las futuras políticas y procedimientos de Alliance en el Manual del proveedor de Alliance (si corresponde) relacionados con esta APL.

• El propósito de esta Carta para todos los planes (APL) es resumir y aclarar las protecciones federales y estatales existentes y las opciones de cobertura de salud alternativas para los miembros indígenas americanos inscritos en planes de atención administrada (MCP) de Medi-Cal.
• Esta APL reemplaza a la APL 09-009.
• Esta APL también consolida varios requisitos de MCP relacionados con las protecciones para los proveedores de atención médica indígenas.
• El contrato MCP define "indio americano" como un miembro que cumple con los criterios de "indio" tal como se define en la ley federal. Para mantener la coherencia con el contrato MCP, esta APL utiliza el término "indio americano".
• Enlace tribal: A partir del 1 de enero de 2024, los MCP deben tener un enlace tribal identificado y dedicado a trabajar con cada IHCP contratado y no contratado en su área de servicio. El enlace tribal es responsable de coordinar las referencias y el pago de los servicios brindados a los miembros de MCP indios americanos que están calificados para recibir servicios de un IHCP.
  • Puede comunicarse con Cynthia Balli, supervisora de relaciones con proveedores del condado de Merced, si tiene preguntas sobre el enlace tribal de Alliance, al (209) 381 –7394.

• Revise esta APL del Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) que describe múltiples requisitos legales nuevos para los planes de atención médica.

• Esta APL brinda orientación a los planes de atención administrada (MCP) de Medi-Cal sobre cómo utilizar proveedores de medicina callejera para abordar las necesidades clínicas y no clínicas de los miembros de Medi-Cal que se encuentran sin hogar. Este APL reemplaza DHCS APL 22-023.
• Según esta APL, los proveedores de medicina callejera deben facturar Código de lugar de servicio (POS) 27 (sitio/calle de extensión) a Medi-Cal Fee-For-Service (FFS) o MCP al prestar servicios de medicina callejera a partir del 1 de octubre de 2023.
• Tenga en cuenta que el DHCS actualmente está realizando actualizaciones en el Sistema de información de administración de Medicaid de California (CA-MMIS) para acomodar el código POS 27. Cualquier reclamo de FFS que se deniegue por usar el código POS 27 durante las actualizaciones de CA-MMIS no necesita volver a presentarse y se procesarse automáticamente una vez que se completen los cambios en el sistema.
• Continuar usando los códigos POS 04 (Refugio para personas sin hogar), 15 (Unidad móvil) y 16 (Alojamiento temporal) para los servicios brindados en esos respectivos entornos. Tanto la medicina callejera como la medicina móvil son servicios reembolsables de acuerdo con los protocolos de facturación y el alcance de la práctica del proveedor.
• Lea la Política de la Alianza relacionada con esta APL: 300-4046-Proveedores de medicamentos callejeros.

Puede encontrar políticas y procedimientos de Alliance relacionados en la Manual de proveedores de la Alianza.

• Esta iniciativa busca brindar dirección y orientación a los proveedores que participan en el Programa Modelo Integral del Niño (WCM) de California Children's Services (CCS).
• La Alianza es responsable del programa CCS en los condados de Merced, Monterey y Santa Cruz.
• A partir de enero de 2025, la Alianza será responsable de CCS en los condados de Mariposa y San Benito. Por ahora, los programas CCS del condado coordinarán los servicios de CCS para los miembros elegibles para CCS en los condados de Mariposa y San Benito.
• Esta APL cumple con la letra numerada (NL) 12-1223 de CCS, que brinda dirección y orientación a los programas CCS del condado sobre los requisitos relacionados con el programa WCM.

• Todos los miembros de Medi-Cal inscritos en planes de atención administrada que sean elegibles para los servicios dentales de Medi-Cal tienen derecho a servicios dentales bajo sedación moderada intravenosa y sedación profunda/anestesia general cuando sea médicamente necesario en un entorno adecuado.
• La autorización previa para sedación moderada intravenosa y sedación profunda/anestesia general para servicios dentales debe presentarse utilizando los criterios proporcionados en Anexo A.
• Además, consulte Sedación moderada intravenosa y sedación profunda/anestesia general: autorización previa/solicitud de autorización de tratamiento y escenarios de reembolso en Anexo B.
• Para obtener más información, comuníquese con Relaciones con proveedores al 800-700-3874, ext. 5504 o 831-430-5504.

• La Iniciativa California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) busca llevar Medi-Cal a un sistema más consistente y fluido al reducir la complejidad y aumentar la flexibilidad a través de la estandarización de beneficios.
• A partir del 1 de enero de 2024, la Alianza autorizará y cubrirá los servicios de atención subaguda pediátrica y para adultos médicamente necesarios (brindados tanto en instalaciones independientes como hospitalarias).
• La Alianza determinará la necesidad médica de acuerdo con las definiciones del Título 22 del Código de Regulaciones de California (CCR), secciones 51124.5 y 51124.6, la sección 14132.25 del Código de Bienestar e Instituciones (W&I) y el Manual de Criterios de Medi-Cal.
• Además, los miembros que sean admitidos en un centro de atención subaguda permanecerán inscritos en la atención administrada de Medi-Cal en lugar de cancelar su inscripción en Medi-Cal FFS.
• Alliance garantizará que los miembros que necesiten servicios de atención subaguda para adultos o pediátricos sean ubicados en un centro de atención médica que brinde el nivel de atención más apropiado para las necesidades médicas del miembro, como se describe en el Contrato de Alliance y según lo documente el proveedor del miembro ( s).
• Si un miembro necesita servicios de atención subaguda para adultos o pediátricos, Alliance se asegurará de que se lo coloque en un centro de atención médica que esté bajo contrato o que esté solicitando activamente un contrato para atención subaguda con la Unidad de contratación de subagudos (SCU) del DHCS.
• La Alianza se está acercando a proveedores subagudos y de ICF/DD a nivel regional y estatal para garantizar la adecuación de la red.

• Del 1 de enero al 1 de julio de 2024, la Alianza evaluará las necesidades de las regiones de servicio, los prejuicios y las experiencias de los miembros.
• Desde el 1 de julio de 2024 hasta el 31 de diciembre de 2024, la Alianza comenzará a desarrollar un programa de capacitación DEI para proveedores de la red en asociación con planes de atención administrada en todas las regiones.
• Del 1 de enero al 1 de julio de 2025, la Alianza pondrá a prueba el programa de capacitación DEI y evaluará y abordará problemas/preocupaciones.
• Esté atento a las futuras políticas y procedimientos de la Alianza en el Manual de proveedores de la Alianza y en el Página web de capacitación para proveedores de la Alianza.

• A partir del 1 de enero de 2023, los servicios de doula son un beneficio cubierto de Alliance Medi-Cal. Revise estas políticas de APL y de doulas de Alliance para obtener más información.
• Conviértase en una doula acreditada con Alliance en el Página de credenciales de la Alianza.
• Consulte la Orientación para Doulas Recién Contratadas en el Página web de capacitación para proveedores de la Alianza.

• La Iniciativa California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) busca llevar Medi-Cal a un sistema más consistente y fluido al reducir la complejidad y aumentar la flexibilidad a través de la estandarización de beneficios. Para promover estos objetivos, el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) está implementando la estandarización de beneficios (también denominada “partición”) del beneficio de ICF/DD Home en todo el estado.
• El acuerdo de vivienda en el hogar ICF/DD es un servicio cubierto por Medi-Cal que se ofrece a personas con discapacidades intelectuales y del desarrollo que son elegibles para recibir servicios y apoyos a través del sistema de servicios del Centro Regional.
• A partir del 1 de enero de 2024, los miembros que residen en un hogar ICF/DD permanecerán inscritos en atención administrada, en lugar de ser cancelados y transferidos a FFS Medi-Cal.
• Los miembros que residen en un hogar ICF/DD serán transferidos de FFS Medi-Cal a la atención administrada de Medi-Cal, como Alliance.
• La inscripción en Alliance no cambia la relación de un miembro con su Centro Regional.
• El acceso a los servicios del Centro Regional y al proceso actual del Plan de Programa Individualizado (IPP) seguirá siendo el mismo.
• Los servicios cubiertos y no cubiertos se enumeran en el Anexo A de la APL (páginas 22 a 24).
• La Alianza se está acercando a proveedores subagudos y de ICF/DD a nivel regional y estatal para garantizar la adecuación de la red.

• Esta carta brinda orientación sobre la continuidad de la atención para los beneficiarios que están haciendo una transición obligatoria del pago por servicio (FFS) de Medi-Cal para inscribirse como miembros en la atención administrada de Medi-Cal.
• Los miembros pueden solicitar hasta 12 meses de continuidad de la atención con un proveedor si existe una relación verificable con ese proveedor.
• Los miembros tienen derecho a la continuidad de la atención para los servicios cubiertos y a autorizaciones activas de tratamiento previo para los servicios cubiertos.
• La Alianza trabajará con proveedores aprobados fuera de la red (OON) y comunicará los requisitos en las cartas de acuerdo, incluidos los procesos de derivación y autorización, para garantizar que el proveedor de OON no remita al miembro a otro proveedor de OON sin la autorización de la Alianza. Alliance hará la derivación si es médicamente necesaria y Alliance no tiene un proveedor adecuado dentro de su red.

• APL 23-019 brinda orientación sobre pagos dirigidos, financiados por la Ley del Impuesto sobre el Tabaco, Investigación y Prevención de Atención Médica de California de 2016 (Proposición 56), para la prestación de servicios médicos específicos.
• Consulte la Tabla A de esta APL para obtener más información sobre los servicios cubiertos y los códigos CPT.

• El 1 de julio de 2022, la Ley de Presupuesto de 2021 cambió la fuente de la participación no federal de los pagos suplementarios para exámenes de trauma al Fondo General estatal. De acuerdo con la Enmienda del Plan Estatal (SPA) 21-0045,5 a partir del 1 de julio de 2022, el programa ACE se convertirá en un beneficio y ya no será financiado por la Proposición 56. El programa ACEs Aware debe continuar utilizándose para proporcionar recursos informativos para los servicios de detección de ACE.
• Capacitaciones conscientes de ACE: La capacitación básica “Becoming ACEs Aware in California” es una capacitación gratuita de dos horas por la cual los médicos y miembros del equipo clínico recibirán créditos de Educación Médica Continua 2.0 y/o Mantenimiento de Certificación 2.0 al finalizar. Encuentre la capacitación aquí: https://www.acesaware.org/learn-about-screening/training/.
• Los proveedores deben completar esta capacitación y el formulario de Certificación de capacitación de proveedores de ACE de DHCS: https://www.medi-cal.ca.gov/TSTA/TSTAattest.aspx para calificar para el pago por completar los exámenes ACE.
• Más información sobre formación está disponible en https://www.acesaware.org/learn-about-screening/training/.
• Herramientas de detección de ACE permitidas
  • Para niños y adolescentes: El evaluador pediátrico de ACE y eventos de vida relacionados (PEARLS) se utiliza para detectar ACE en niños y adolescentes de 0 a 19 años.
    • Hay tres versiones de la herramienta disponibles, según la edad y el reportero:
      1. Herramienta infantil PEARLS, para edades de 0 a 11 años, para ser completada por un padre/cuidador;
      2. PEARLS adolescente, de 12 a 19 años, para ser completado por un padre/cuidador; y
      3. PERLAS para la herramienta de autoinforme de adolescentes, para edades de 12 a 19 años, que debe completar el adolescente
  • Para adultos: el cuestionario ACE se puede utilizar para adultos (de 18 años en adelante).
• Los miembros que tienen doble elegibilidad para Medi-Cal y Medicare Parte B no calificarán para el reembolso (independientemente de si están inscritos en Medicare Parte A o Parte D).
• Los detalles relacionados con la certificación ACEs Aware, la elegibilidad, los requisitos del proveedor, la implementación de la evaluación ACE, los códigos HCPCS, las descripciones, el pago dirigido y las notas se pueden encontrar en la APL.

• A partir del 1 de julio de 2022, la Ley de Presupuesto de 2021 cambió la fuente de la participación no federal de estos pagos al Fondo General estatal.
• El código CPT, la descripción y el monto del pago dirigido se pueden encontrar en la página 4 de la APL.
• Puede encontrar más información en el sitio web de Pagos dirigidos del DHCS – Proposición 56: https://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/DP-proposition56.aspx.

• El DHCS tiene la intención de continuar con este acuerdo de pago dirigido anualmente durante la duración del programa.
• Consulte la APL para conocer los códigos de procedimiento, las descripciones, los montos de la lista de tarifas mínimas y las fechas de los servicios desde el 1 de julio de 2017 hasta "En curso", lo que significa que el pago dirigido está vigente, sujeto a la futura autorización y apropiación presupuestaria por parte de la Legislatura de California. hasta que el DHCS lo suspenda mediante una enmienda a esta APL.

• El financiamiento que se aprobó hasta junio de 2022 se distribuirá siguiendo los estándares de pago oportuno en el Contrato para Reclamos Limpios o encuentros aceptados que se recibieron a más tardar un año después de la fecha de servicio hasta el 30 de junio de 2022.
• Consulte el Apéndice A de esta APL para comprender los montos de dominio, medida y complementos de las fechas de servicio entre el 1 de julio de 2019 y el 30 de junio de 2022.
• Los servicios realizados después del 30 de junio de 2022 no son elegibles para pagos dirigidos por VBP.

Signatarios obligatorios del Marco de Intercambio de Datos de la Agencia de Salud y Servicios Humanos de California.

Los proveedores de la red deben firmar el Acuerdo de intercambio de datos (DSA) del marco de intercambio de datos (DxF) de la Agencia de Salud y Servicios Humanos de California (CalHHS), como se describe en el Código de Salud y Seguridad de California § 130290. La Agencia de Salud y Servicios Humanos de California (CalHHS) El Acuerdo de Intercambio de Datos (DSA) del Marco de Intercambio de Datos (DxF) garantiza que todos los californianos, así como los servicios humanos y de salud y las entidades gubernamentales que los atienden, puedan acceder a la información necesaria para brindar atención segura y eficaz a todos los californianos, independientemente de dónde se encuentren. el estado en el que se encuentran.

El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) publicó la Guía de autorización para compartir datos de CalAIM[1] en marzo de 2022, que respalda el intercambio de datos entre planes de atención administrada, proveedores de atención médica, proveedores de servicios sociales y humanos comunitarios, jurisdicciones de salud locales y agencias públicas del condado y otras que brindan servicios y administran la atención bajo CalAIM.

DxF promueve la equidad en salud para todos los californianos al facilitar el intercambio seguro y apropiado de información sobre servicios sociales y de salud. El DxF, además de otros objetivos, identificará brechas y propondrá soluciones a las brechas en el ciclo de vida de la información de salud, que incluyen:

• Creación de información de salud, incluido el uso de estándares nacionales en documentación clínica, registros de planes de salud y datos de servicios sociales.
• Traducción, mapeo, vocabularios controlados, codificación y clasificación de datos.
• Almacenamiento, mantenimiento y gestión de información de salud.
• Vincular, compartir, intercambiar y brindar acceso a información de salud.

Firme el Acuerdo de intercambio de datos hoy en https://signdxf.powerappsportals.com/.

Los proveedores de la red también pueden trabajar con las organizaciones de intercambio de información médica de su condado. Consulte las organizaciones establecidas de intercambio de información de salud del condado a continuación:

Condado de Monterey
Conexión de la costa central
Sitio web: https://centralcoasthealthconnect.org/
Número de teléfono: (831) 644-7494
Correo electrónico: [email protected]

Condado de Santa Cruz
Sirviendo a las comunidades HIO
Sitio web: https://schio.org/
Número de teléfono: (831) 610-3700
Correo electrónico: [email protected]

Los proveedores de la red deben firmar el Acuerdo de intercambio de datos (DSA) del marco de intercambio de datos (DxF) de la Agencia de Salud y Servicios Humanos de California (CalHHS), como se describe en el Código de Salud y Seguridad de California § 130290. La Agencia de Salud y Servicios Humanos de California (CalHHS) El Acuerdo de Intercambio de Datos (DSA) del Marco de Intercambio de Datos (DxF) garantiza que todos los californianos, así como los servicios humanos y de salud y las entidades gubernamentales que los atienden, puedan acceder a la información necesaria para brindar atención segura y eficaz a todos los californianos, independientemente de dónde se encuentren. el estado en el que se encuentran.

El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) publicó la Guía de autorización para compartir datos de CalAIM^[1] en marzo de 2022, que respalda el intercambio de datos entre planes de atención administrada, proveedores de atención médica, proveedores de servicios sociales y humanos comunitarios, jurisdicciones de salud locales y agencias públicas del condado y otras que brindan servicios y administran la atención bajo CalAIM.

DxF promueve la equidad en salud para todos los californianos al facilitar el intercambio seguro y apropiado de información sobre servicios sociales y de salud. El DxF, además de otros objetivos, identificará brechas y propondrá soluciones a las brechas en el ciclo de vida de la información de salud, que incluyen:

• Creación de información de salud, incluido el uso de estándares nacionales en documentación clínica, registros de planes de salud y datos de servicios sociales.
• Traducción, mapeo, vocabularios controlados, codificación y clasificación de datos.
• Almacenamiento, mantenimiento y gestión de información de salud.
• Vincular, compartir, intercambiar y brindar acceso a información de salud.

Firme el Acuerdo de intercambio de datos hoy en https://signdxf.powerappsportals.com/.

Los proveedores de la red también pueden trabajar con las organizaciones de intercambio de información médica de su condado. Consulte las organizaciones establecidas de intercambio de información de salud del condado a continuación. 

Condado de Monterey

Conexión de la costa central
Sitio web: https://centralcoasthealthconnect.org/
Número de teléfono: (831) 644-7494
Correo electrónico: [email protected]

Condado de Santa Cruz

Sirviendo a las comunidades HIO
Sitio web: https://schio.org/
Número de teléfono: (831) 610-3700
Correo electrónico: [email protected]

^[1] CalAIM – Guía de autorización para compartir datos: https://www.dhcs.ca.gov/Documents/MCQMD/CalAIM-Data-Sharing-Authorization-Guidance.pdf

• ​Acciones de Ejecución: Sanciones Administrativas y Monetarias (Reemplaza APL 22-015)
• El propósito de esta APL proporciona una aclaración de la política del DHCS con respecto a la imposición de sanciones administrativas y monetarias, que se encuentran entre las acciones de cumplimiento que el DHCS puede tomar para hacer cumplir las disposiciones contractuales y las leyes estatales y federales aplicables. Esta APL reemplaza a la APL 22-015.

• Proporciona orientación y aclaración sobre los requisitos legales federales y estatales para la recuperación de todos los pagos excesivos a proveedores.

• Proporciona orientación sobre la prestación de servicios de tratamiento de salud conductual (BHT) médicamente necesarios para los miembros bajo el beneficio de Detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (EPSDT) de acuerdo con los requisitos de paridad de salud mental.
• Aclara la responsabilidad de coordinación con otras entidades y garantiza que todas las necesidades de un Miembro de servicios BHT Médicamente Necesarios se satisfagan en todos los entornos, incluso en la escuela o durante las sesiones escolares virtuales.
• Esta APL aclara los servicios de tratamiento de salud conductual médicamente necesarios cubiertos por Medicaid.