Todas las cartas del plan

• Este APL aclara la intención y los objetivos del Enlace de Bienestar Infantil del Plan de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal, anteriormente conocido como Enlace de Cuidados de Crianza. El objetivo es mejorar la coordinación y los resultados de la atención para los niños y jóvenes que participan en el bienestar infantil al garantizar una colaboración eficaz entre los MCP y otras entidades involucradas.
• Las principales responsabilidades del enlace de bienestar infantil designado del MCP incluyen, entre otras:
  • Actuar como punto de contacto clave para cuestiones relacionadas con el bienestar infantil.
  • Brindar orientación y recursos al personal de MCP involucrado en la coordinación de la atención para los miembros y en la creación de asociaciones con entidades específicas.
  • Apoyar al personal y a los proveedores de MCP con enfoques informados sobre el trauma cuando interactúan con niños, jóvenes u otras personas involucradas.
• Declaración de derechos de los jóvenes en hogares de acogida: El Departamento de Servicios Sociales de California ofrece recursos sobre los derechos de los jóvenes de acogida, incluidos documentos y pautas que suelen distribuirse a los jóvenes de acogida y a sus cuidadores. Los recursos están disponibles en su sitio web oficial.
• Atención basada en el trauma: La Red Nacional de Estrés Traumático Infantil (NCTSN)) es un recurso federal clave que ofrece capacitación, materiales e información extensos sobre atención basada en el trauma. Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA) Proporciona recursos y pautas nacionales para enfoques basados en el trauma, incluida la publicación Atención basada en el trauma en los servicios de salud conductual.
• Incentivos para proveedores de CBI: La Alianza ofrece un incentivo de $200 por proveedor por completar la capacitación básica y la certificación de ACEs Aware en el sitio web de ACEs Aware. Para obtener más detalles sobre este incentivo, consulte nuestra página web de CBI. Puede comunicarse con la Dra. Dianna Myers, directora médica, enlace de bienestar infantil de la Alianza si tiene preguntas al (800) 700-3874 ext. 5513 o por correo electrónico a [email protected].
• Tenga en cuenta las futuras políticas y procedimientos de Alliance en el Manual del proveedor de Alliance (si corresponde) relacionados con esta APL.

• Los planes de salud deben realizar actividades de difusión periódicas entre los miembros que puedan beneficiarse de los servicios de salud mental mediante la realización de exámenes y evaluaciones durante las interacciones de rutina.
• El plan de divulgación y educación debe incluir información sobre los beneficios de salud mental que cubre el Plan de Atención Administrada (MCP). Consulte el APL 18-016, o cualquier APL que lo reemplace, para obtener orientación y requisitos adicionales en relación con la divulgación, la educación y la información para los miembros.
• Los planes de salud deben actualizar los planes de extensión y educación en los años siguientes, según sea necesario, en función de los aprendizajes de los programas de capacitación sobre Diversidad, Equidad e Inclusión, como se describe en APL 23-025 o cualquier APL que lo reemplace.
• Para obtener más información, consulte DHCS APL 24-012.
• Tenga en cuenta las futuras políticas y procedimientos de Alliance en el Manual del proveedor de Alliance (si corresponde) relacionados con esta APL.

• CalAIM busca convertir Medi-Cal en un sistema más uniforme y uniforme al reducir la complejidad y aumentar la flexibilidad mediante la estandarización de los beneficios. Para promover estos objetivos, el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) está implementando la estandarización de los beneficios (también denominada "carve-in") del beneficio ICF/DD Home en todo el estado.
• A partir del 1 de enero de 2024, el DHCS exigirá que los miembros de LTC duales y no duales (incluidos aquellos con cobertura de costo compartido de Medi-Cal) se inscriban en un MCP y reciban su beneficio de LTC ICF/DD Home a través de su MCP. La inscripción en un MCP no cambia la relación de un miembro con su centro regional. El acceso a los servicios del centro regional y al proceso de IPP actual seguirán siendo los mismos.
• Los hogares ICF/DD que cobran pagos SOC o pagos obligados son responsables de certificar el SOC en el sistema de verificación de elegibilidad de Medi-Cal para demostrar que el miembro ha pagado o está obligado a pagar el monto de SOC mensual adeudado. Las instrucciones para que los proveedores realicen transacciones de autorización de SOC en el sistema de verificación de elegibilidad de Medi-Cal se proporcionan en Parte 1 del Manual del proveedor de Medi-Cal.
• Para obtener más información, consulte DHCS APL 24-011.
• Tenga en cuenta las futuras políticas y procedimientos de Alliance en el Manual del proveedor de Alliance (si corresponde) relacionados con esta APL.

• Los servicios de un centro de atención subaguda incluyen aquellos que se brindan tanto a poblaciones adultas como pediátricas, y que son brindados por un hospital de atención aguda general autorizado con camas de enfermería especializada separadas, o por un centro de enfermería certificado independiente. 2 En cada caso, el centro debe tener el contrato necesario con el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS).
• A partir del 1 de enero de 2024, el DHCS exigirá que los miembros de LTC duales y no duales (incluidos aquellos con una parte del costo) que reciben servicios institucionales de LTC en un centro de atención subaguda o un centro de atención intermedia para personas con discapacidades del desarrollo (ICF/DD) estén inscritos en un MCP. Este APL se centra en los servicios de atención subaguda como parte de los servicios institucionales de LTC.
• Las prescripciones del médico para los gastos de SOC deben mantenerse en el historial médico del Miembro. Si un Miembro gasta parte de su SOC en servicios o artículos de atención médica o correctiva necesarios y no cubiertos, el Centro de atención subaguda restará esos montos del SOC del Miembro y cobrará el monto restante del SOC adeudado. El Centro de atención subaguda ajustará el monto en la reclamación y enviará la reclamación al MCP para pagar el saldo. Hay más orientación del DHCS sobre los requisitos de Johnson v. Rank disponibles en el Manual del proveedor de LTC de Medi-Cal. Los Centros de atención subaguda que cobran pagos de SOC o pagos obligados son responsables de certificar el SOC en el sistema de verificación de elegibilidad de Medi-Cal para demostrar que el Miembro ha pagado o ha obligado a pagar el monto de SOC mensual adeudado. Las instrucciones para que los proveedores realicen transacciones de autorización de SOC en el sistema de verificación de elegibilidad de Medi-Cal se proporcionan en Parte 1 del Manual del proveedor de Medi-Cal.
• Para obtener más información, consulte DHCS APL 24-010.
• Tenga en cuenta las futuras políticas y procedimientos de Alliance en el Manual del proveedor de Alliance (si corresponde) relacionados con esta APL.

• CalAIM busca convertir Medi-Cal en un sistema más consistente y uniforme al reducir la complejidad y aumentar la flexibilidad mediante la estandarización de los beneficios. El programa Medi-Cal brinda beneficios a través de un sistema de pago por servicio (FFS) y de prestación de atención administrada. Si bien la atención administrada de Medi-Cal está disponible en todo el estado, los beneficios varían entre los condados según el modelo de plan de atención administrada. Las variaciones en los beneficios incluyen la cobertura de servicios de SNF. Antes del 1 de enero de 2023, los MCP que operaban en 27 condados cubrían los servicios de SNF bajo el beneficio de servicios de LTC institucionales. Por el contrario, los miembros de atención administrada en 31 condados fueron dados de baja de la atención administrada al FFS de Medi-Cal si necesitaban servicios de LTC institucionales.
• A partir del 1 de enero de 2024, los miembros de un centro de cuidados a largo plazo institucional que reciban servicios de este tipo en un centro de cuidados subagudos o un centro de cuidados intermedios para personas con discapacidades del desarrollo (ICF/DD) deben estar inscritos en un MCP. Las APL específicas para los servicios de cuidados subagudos (que se brindan tanto en centros de cuidados subagudos independientes como en centros hospitalarios, así como en centros de cuidados subagudos pediátricos y para adultos) y los servicios de ICF/DD se publicarán por separado.
• Debido a la demanda Johnson v. Rank, los miembros de Medi-Cal, no sus proveedores, pueden optar por utilizar los fondos de SOC para pagar servicios, suministros, equipos y medicamentos (servicios médicos) médicos o de rehabilitación necesarios y no cubiertos que sean recetados por un médico y formen parte del plan de atención autorizado por el médico tratante del miembro. Las prescripciones del médico para los gastos de SOC deben conservarse en el historial médico del miembro. Las instrucciones para que los proveedores realicen transacciones de autorización de SOC en el sistema de verificación de elegibilidad de Medi-Cal se proporcionan en Parte 1 del Manual del proveedor de Medi-Cal.
• Para obtener más información, consulte DHCS APL 24-009.
• Tenga en cuenta las futuras políticas y procedimientos de Alliance en el Manual del proveedor de Alliance (si corresponde) relacionados con esta APL.

• Los cambios a esta APL reemplazan APL 18-004 y APL 16-009Esta APL aclara los requisitos relacionados con la prestación de servicios de inmunización.
•  A partir del 1 de agosto de 2024, con efecto retroactivo al 1 de enero de 2023, los proveedores del programa Vacunas para niños (VFC) que administran vacunas financiadas por VFC a miembros de Medi-Cal elegibles para VFC y facturan las vacunas financiadas por VFC como un beneficio de farmacia a Medi-Cal Rx ahora pueden recibir un reembolso. Los proveedores recibirán un reembolso por la administración de las vacunas en la farmacia y el honorario profesional de dispensación de acuerdo con las recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP).
• Los proveedores deben documentar la necesidad de cada miembro de recibir las vacunas recomendadas por el ACIP como parte de todas las visitas de salud regulares, incluidas, entre otras, las siguientes:
  • Enfermedad, manejo de cuidados o citas de seguimiento.
  • Citas de Salud Iniciales (IHAs).
  • Servicios de farmacia.
  • Atención prenatal y posparto.
  • Visitas previas al viaje.
  • Exámenes físicos deportivos, escolares o laborales.
  • Visitas a un LHD (departamento de salud local).
  • Chequeos de pacientes sanos.
  • La Alianza proporcionará los servicios farmacéuticos especificados como un beneficio reembolsable de Medi-Cal cuando se presten a un miembro en el entorno de farmacia para pacientes ambulatorios. Los servicios farmacéuticos pueden facturarse en una reclamación médica para los miembros de la Alianza. La Alianza reembolsará a los proveedores de farmacia por la prestación de los servicios farmacéuticos especificados de acuerdo con los requisitos del Código de Negocios y Profesiones (B&P) y el Código de Regulaciones de California (CCR).
• Para obtener más información, consulte DHCS APL 24-008.

Tenga en cuenta las futuras políticas y procedimientos de Alliance en el Manual del proveedor de Alliance (si corresponde) relacionados con esta APL.

• Políticas de la alianza relacionadas con esta APL.
  • 401-1506: Servicios de inmunización y reembolso. 
  • 401-1509: Acceso oportuno a la atención. 

• Los cambios de esta APL reemplazan Documento APL 22-016 del DHCS. Esta APL proporciona orientación sobre los requisitos para convertirse en un trabajador de salud comunitario (CHW), las definiciones de las poblaciones elegibles para los servicios de CHW y descripciones de las condiciones aplicables para el beneficio de CHW.
• Revise los cambios realizados en la sección “Inscripción de proveedores” del APL.
• Esté atento a las futuras políticas y procedimientos de Alliance en el Manual del proveedor de Alliance (si corresponde) correspondientes a esta APL.
• Políticas de la alianza relacionadas con esta APL:
  • 300-4035: Requisitos para trabajadores de salud comunitarios.
  • 300-4110: Pautas de acreditación de proveedores organizacionales.
  •  300-5010: Reembolso de acceso de FQHC a servicios de FQC.
  • 404-1738: Servicios de trabajadores de salud comunitarios.

• El documento “Análisis de plomo en sangre y orientación anticipatoria” se ha retirado y eliminado de APL 20-016. Revise esta actualización de APL 20-016, que incluye modificaciones técnicas y menores.
• Para obtener más información, consulte DHCS APL 20-016.
• Tenga en cuenta las futuras políticas y procedimientos de Alliance en el Manual del proveedor de Alliance (si corresponde) relacionados con esta APL.

• El propósito de esta Carta para todos los planes (APL) es resumir y aclarar las protecciones federales y estatales existentes y las opciones de cobertura de salud alternativas para los miembros indígenas americanos inscritos en planes de atención administrada (MCP) de Medi-Cal.
• Esta APL reemplaza a la APL 09-009.
• Esta APL también consolida varios requisitos de MCP relacionados con las protecciones para los proveedores de atención médica indígenas.
• El contrato MCP define "indio americano" como un miembro que cumple con los criterios de "indio" tal como se define en la ley federal. Para mantener la coherencia con el contrato MCP, esta APL utiliza el término "indio americano".
• Enlace tribal: A partir del 1 de enero de 2024, los MCP deben tener un enlace tribal identificado y dedicado a trabajar con cada IHCP contratado y no contratado en su área de servicio. El enlace tribal es responsable de coordinar las referencias y el pago de los servicios brindados a los miembros de MCP indios americanos que están calificados para recibir servicios de un IHCP.
  • Puede comunicarse con Cynthia Balli, supervisora de relaciones con proveedores del condado de Merced, si tiene preguntas sobre el enlace tribal de Alliance, al (209) 381 –7394.

• Revise esta APL del Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) que describe múltiples requisitos legales nuevos para los planes de atención médica.

• Esta APL brinda orientación a los planes de atención administrada (MCP) de Medi-Cal sobre cómo utilizar proveedores de medicina callejera para abordar las necesidades clínicas y no clínicas de los miembros de Medi-Cal que se encuentran sin hogar. Este APL reemplaza DHCS APL 22-023.
• Según esta APL, los proveedores de medicina callejera deben facturar Código de lugar de servicio (POS) 27 (sitio/calle de extensión) a Medi-Cal Fee-For-Service (FFS) o MCP al prestar servicios de medicina callejera a partir del 1 de octubre de 2023.
• Tenga en cuenta que el DHCS actualmente está realizando actualizaciones en el Sistema de información de administración de Medicaid de California (CA-MMIS) para acomodar el código POS 27. Cualquier reclamo de FFS que se deniegue por usar el código POS 27 durante las actualizaciones de CA-MMIS no necesita volver a presentarse y se procesarse automáticamente una vez que se completen los cambios en el sistema.
• Continuar usando los códigos POS 04 (Refugio para personas sin hogar), 15 (Unidad móvil) y 16 (Alojamiento temporal) para los servicios brindados en esos respectivos entornos. Tanto la medicina callejera como la medicina móvil son servicios reembolsables de acuerdo con los protocolos de facturación y el alcance de la práctica del proveedor.
• Lea la Política de la Alianza relacionada con esta APL: 300-4046-Proveedores de medicamentos callejeros.

Puede encontrar políticas y procedimientos de Alliance relacionados en la Manual de proveedores de la Alianza.

• Esta iniciativa busca brindar dirección y orientación a los proveedores que participan en el Programa Modelo Integral del Niño (WCM) de California Children's Services (CCS).
• La Alianza es responsable del programa CCS en los condados de Merced, Monterey y Santa Cruz.
• A partir de enero de 2025, la Alianza será responsable de CCS en los condados de Mariposa y San Benito. Por ahora, los programas CCS del condado coordinarán los servicios de CCS para los miembros elegibles para CCS en los condados de Mariposa y San Benito.
• Esta APL cumple con la letra numerada (NL) 12-1223 de CCS, que brinda dirección y orientación a los programas CCS del condado sobre los requisitos relacionados con el programa WCM.

• Todos los miembros de Medi-Cal inscritos en planes de atención administrada que sean elegibles para los servicios dentales de Medi-Cal tienen derecho a servicios dentales bajo sedación moderada intravenosa y sedación profunda/anestesia general cuando sea médicamente necesario en un entorno adecuado.
• La autorización previa para sedación moderada intravenosa y sedación profunda/anestesia general para servicios dentales debe presentarse utilizando los criterios proporcionados en Anexo A.
• Además, consulte Sedación moderada intravenosa y sedación profunda/anestesia general: autorización previa/solicitud de autorización de tratamiento y escenarios de reembolso en Anexo B.
• Para obtener más información, comuníquese con Relaciones con proveedores al 800-700-3874, ext. 5504 o 831-430-5504.

• La Iniciativa California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) busca llevar Medi-Cal a un sistema más consistente y fluido al reducir la complejidad y aumentar la flexibilidad a través de la estandarización de beneficios.
• A partir del 1 de enero de 2024, la Alianza autorizará y cubrirá los servicios de atención subaguda pediátrica y para adultos médicamente necesarios (brindados tanto en instalaciones independientes como hospitalarias).
• La Alianza determinará la necesidad médica de acuerdo con las definiciones del Título 22 del Código de Regulaciones de California (CCR), secciones 51124.5 y 51124.6, la sección 14132.25 del Código de Bienestar e Instituciones (W&I) y el Manual de Criterios de Medi-Cal.
• Además, los miembros que sean admitidos en un centro de atención subaguda permanecerán inscritos en la atención administrada de Medi-Cal en lugar de cancelar su inscripción en Medi-Cal FFS.
• Alliance garantizará que los miembros que necesiten servicios de atención subaguda para adultos o pediátricos sean ubicados en un centro de atención médica que brinde el nivel de atención más apropiado para las necesidades médicas del miembro, como se describe en el Contrato de Alliance y según lo documente el proveedor del miembro ( s).
• Si un miembro necesita servicios de atención subaguda para adultos o pediátricos, Alliance se asegurará de que se lo coloque en un centro de atención médica que esté bajo contrato o que esté solicitando activamente un contrato para atención subaguda con la Unidad de contratación de subagudos (SCU) del DHCS.
• La Alianza se está acercando a proveedores subagudos y de ICF/DD a nivel regional y estatal para garantizar la adecuación de la red.

• Del 1 de enero al 1 de julio de 2024, la Alianza evaluará las necesidades de las regiones de servicio, los prejuicios y las experiencias de los miembros.
• Desde el 1 de julio de 2024 hasta el 31 de diciembre de 2024, la Alianza comenzará a desarrollar un programa de capacitación DEI para proveedores de la red en asociación con planes de atención administrada en todas las regiones.
• Del 1 de enero al 1 de julio de 2025, la Alianza pondrá a prueba el programa de capacitación DEI y evaluará y abordará problemas/preocupaciones.
• Esté atento a las futuras políticas y procedimientos de la Alianza en el Manual de proveedores de la Alianza y en el Página web de capacitación para proveedores de la Alianza.

• A partir del 1 de enero de 2023, los servicios de doula son un beneficio cubierto de Alliance Medi-Cal. Revise estas políticas de APL y de doulas de Alliance para obtener más información.
• Conviértase en una doula acreditada con Alliance en el Página de credenciales de la Alianza.
• Consulte la Orientación para Doulas Recién Contratadas en el Página web de capacitación para proveedores de la Alianza.

• La Iniciativa California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) busca llevar Medi-Cal a un sistema más consistente y fluido al reducir la complejidad y aumentar la flexibilidad a través de la estandarización de beneficios. Para promover estos objetivos, el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) está implementando la estandarización de beneficios (también denominada “partición”) del beneficio de ICF/DD Home en todo el estado.
• El acuerdo de vivienda en el hogar ICF/DD es un servicio cubierto por Medi-Cal que se ofrece a personas con discapacidades intelectuales y del desarrollo que son elegibles para recibir servicios y apoyos a través del sistema de servicios del Centro Regional.
• A partir del 1 de enero de 2024, los miembros que residen en un hogar ICF/DD permanecerán inscritos en atención administrada, en lugar de ser cancelados y transferidos a FFS Medi-Cal.
• Los miembros que residen en un hogar ICF/DD serán transferidos de FFS Medi-Cal a la atención administrada de Medi-Cal, como Alliance.
• La inscripción en Alliance no cambia la relación de un miembro con su Centro Regional.
• El acceso a los servicios del Centro Regional y al proceso actual del Plan de Programa Individualizado (IPP) seguirá siendo el mismo.
• Los servicios cubiertos y no cubiertos se enumeran en el Anexo A de la APL (páginas 22 a 24).
• La Alianza se está acercando a proveedores subagudos y de ICF/DD a nivel regional y estatal para garantizar la adecuación de la red.

• Esta carta brinda orientación sobre la continuidad de la atención para los beneficiarios que están haciendo una transición obligatoria del pago por servicio (FFS) de Medi-Cal para inscribirse como miembros en la atención administrada de Medi-Cal.
• Los miembros pueden solicitar hasta 12 meses de continuidad de la atención con un proveedor si existe una relación verificable con ese proveedor.
• Los miembros tienen derecho a la continuidad de la atención para los servicios cubiertos y a autorizaciones activas de tratamiento previo para los servicios cubiertos.
• La Alianza trabajará con proveedores aprobados fuera de la red (OON) y comunicará los requisitos en las cartas de acuerdo, incluidos los procesos de derivación y autorización, para garantizar que el proveedor de OON no remita al miembro a otro proveedor de OON sin la autorización de la Alianza. Alliance hará la derivación si es médicamente necesaria y Alliance no tiene un proveedor adecuado dentro de su red.

• APL 23-019 brinda orientación sobre pagos dirigidos, financiados por la Ley del Impuesto sobre el Tabaco, Investigación y Prevención de Atención Médica de California de 2016 (Proposición 56), para la prestación de servicios médicos específicos.
• Consulte la Tabla A de esta APL para obtener más información sobre los servicios cubiertos y los códigos CPT.

• El 1 de julio de 2022, la Ley de Presupuesto de 2021 cambió la fuente de la participación no federal de los pagos suplementarios para exámenes de trauma al Fondo General estatal. De acuerdo con la Enmienda del Plan Estatal (SPA) 21-0045,5 a partir del 1 de julio de 2022, el programa ACE se convertirá en un beneficio y ya no será financiado por la Proposición 56. El programa ACEs Aware debe continuar utilizándose para proporcionar recursos informativos para los servicios de detección de ACE.
• Capacitaciones conscientes de ACE: La capacitación básica “Becoming ACEs Aware in California” es una capacitación gratuita de dos horas por la cual los médicos y miembros del equipo clínico recibirán créditos de Educación Médica Continua 2.0 y/o Mantenimiento de Certificación 2.0 al finalizar. Encuentre la capacitación aquí: https://www.acesaware.org/learn-about-screening/training/.
• Los proveedores deben completar esta capacitación y el formulario de Certificación de capacitación de proveedores de ACE de DHCS: https://www.medi-cal.ca.gov/TSTA/TSTAattest.aspx para calificar para el pago por completar los exámenes ACE.
• Más información sobre formación está disponible en https://www.acesaware.org/learn-about-screening/training/.
• Herramientas de detección de ACE permitidas
  • Para niños y adolescentes: El evaluador pediátrico de ACE y eventos de vida relacionados (PEARLS) se utiliza para detectar ACE en niños y adolescentes de 0 a 19 años.
    • Hay tres versiones de la herramienta disponibles, según la edad y el reportero:
      1. Herramienta infantil PEARLS, para edades de 0 a 11 años, para ser completada por un padre/cuidador;
      2. PEARLS adolescente, de 12 a 19 años, para ser completado por un padre/cuidador; y
      3. PERLAS para la herramienta de autoinforme de adolescentes, para edades de 12 a 19 años, que debe completar el adolescente
  • Para adultos: el cuestionario ACE se puede utilizar para adultos (de 18 años en adelante).
• Los miembros que tienen doble elegibilidad para Medi-Cal y Medicare Parte B no calificarán para el reembolso (independientemente de si están inscritos en Medicare Parte A o Parte D).
• Los detalles relacionados con la certificación ACEs Aware, la elegibilidad, los requisitos del proveedor, la implementación de la evaluación ACE, los códigos HCPCS, las descripciones, el pago dirigido y las notas se pueden encontrar en la APL.