برنامه تعدیل ریسک TotalCare (HMO D-SNP)

برنامه تعدیل ریسک TotalCare (HMO D-SNP) به اتحادیه این امکان را می‌دهد که از هزینه‌های ارائه خدمات درمانی به اعضای خود حمایت کند. مدل پرداخت مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) از عوامل جمعیت‌شناختی و تشخیص‌های واجد شرایط برای محاسبه امتیاز ریسک یک عضو استفاده می‌کند.  

به هر عضو در این طرح، یک امتیاز ریسک فردی اختصاص داده می‌شود که منعکس کننده نیازها و هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی مورد انتظار او است. 

CMS از یک مدل طبقه‌بندی سلسله مراتبی بیماری (HCC) استفاده می‌کند که در آن تشخیص‌های واجد شرایط به دسته‌های خاصی از بیماری‌ها نگاشت می‌شوند. علاوه بر این، CMS معیارهای سختگیرانه‌ای برای بررسی تشخیص‌های اخذ شده از یک مواجهه حضوری با یک نوع و محیط ارائه دهنده خدمات قابل قبول دارد. 

مزایای تعدیل ریسک

• با بیان واضح شرایط واقعی سلامت بیمار و پیچیدگی‌های آن در تیم مراقبت، طرح سلامت و سیستم مدیریت سلامت (CMS)، از مراقبت از بیمار پشتیبانی می‌کند.
• از فعالیت‌های کیفی و نظارتی مانند HEDIS و ممیزی‌ها/بررسی‌های اعتبارسنجی داده‌های تعدیل ریسک (RADV) پشتیبانی می‌کند.
• با اطمینان از اینکه همه چیز در دور اول به درستی ارسال می‌شود، به کاهش بار اداری کمک می‌کند.
• با اطمینان از اینکه شرایط کدگذاری شده، منعکس کننده سطح مراقبت و منابع مورد نیاز بیمار هستند، از بازپرداخت دقیق پشتیبانی می‌کند.

چه چیزی باعث موفقیت یک برنامه تعدیل ریسک می‌شود؟

تعدیل ریسک یک تلاش مشترک برای مراقبت هماهنگ بین ارائه دهندگان خدمات درمانی و طرح سلامت است که شامل موارد زیر می‌شود:

• یک حلقه ارتباطی قوی: ارتباط مؤثر و مکرر بین اتحادیه و ارائه دهندگان خدمات درمانی به تضمین بهترین نتایج سلامت برای اعضا کمک می‌کند.
• مدارک پزشکی بالینی: با کمک ارائه دهندگان خدمات درمانی، اتحادیه می‌تواند سوابق پزشکی را دریافت کند تا بررسی کند و اطمینان حاصل کند که داده‌ها با حداکثر سرعت و کارایی ممکن دریافت می‌شوند. ارائه دهندگان خدمات درمانی باید سالانه شرایط سلامتی فعال هر بیمار را ارزیابی و در پرونده پزشکی بالینی ثبت کنند.
• مستندات و داده‌های واضح و کامل: این شامل اطلاعات جمعیت‌شناختی بیمار، داده‌های مواجهه، وضعیت سلامت و تشخیص‌ها می‌شود.
• فناوری: این اتحادیه از Cozeva به عنوان ابزار مراقبت در محل خود برای کمک به ارائه دهندگان خدمات درمانی در دریافت داده‌های بلادرنگ که می‌توانند در طول ویزیت بیماران مورد استفاده قرار گیرند، استفاده می‌کند. در ادامه درباره این پلتفرم بیشتر بخوانید.

کوزوا

کوزوا یک پلتفرم آنلاین است که از طریق پورتال ارائه‌دهندگان خدمات درمانی Alliance و با ایجاد حساب SSO قابل دسترسی است. این پلتفرم تمام داده‌های مربوط به درخواست‌ها، مانند مدت بستری در بیمارستان، نتایج آزمایشگاه و مراجعه به متخصص را ثبت می‌کند. این پلتفرم بیماری‌های مزمنی را که اعضا در گذشته داشته‌اند، نمایش می‌دهد.

هدف این است که اطمینان حاصل شود که مواجهه‌های اعضا که خارج از پرونده الکترونیک سلامت ارائه‌دهنده خدمات رخ می‌دهد، در طول مواجهه با بیمار به ارائه‌دهنده مراقبت‌های اولیه گزارش شود.

توجه داشته باشید: مستندات بالینی در پرونده الکترونیکی پزشکی ارائه‌دهنده خدمات درمانی ثبت می‌شوند، نه در کوزوا. کوزوا ابزاری است که بیماری‌های از پیش موجود و بیماری‌های مشکوک اعضا را شناسایی می‌کند. تیم مراقبت می‌تواند از کوزوا برای تأیید یا رد بیماری‌ها در لحظه استفاده کند.

دسترسی به کوزوا

پزشکان و کارکنان مطب بر اساس نقش‌ها و مسئولیت‌های مشخص‌شده به کوزوا دسترسی دارند. در طول آموزش ارائه‌دهندگان کوزوا، کارکنان Alliance تمام نقش‌های موجود را بررسی کرده و مناسب‌ترین سطوح دسترسی را تعیین می‌کنند.
اگر در مورد دسترسی به Cozeva سؤالی دارید، با نماینده روابط ارائه دهندگان تعیین شده خود تماس بگیرید. می‌توانید با خدمات ارائه دهندگان با شماره 831-430-5504 تماس بگیرید.

تعدیل ریسک چه تفاوتی با کدگذاری هزینه به ازای خدمات دارد؟

بازپرداخت هزینه به ازای خدمات عموماً بر خدمات ارائه شده تمرکز دارد، در حالی که تعدیل ریسک از اطلاعات تشخیصی واجد شرایط برای کمک به انعکاس وضعیت کلی سلامت بیمار و نیازهای مراقبت‌های بهداشتی مورد انتظار استفاده می‌کند. هر بیماری باید توسط پرونده پزشکی پشتیبانی شود و با استفاده از دستورالعمل‌های کدگذاری ICD-10-CM و الزامات CMS قابل اجرا گزارش شود.

هدف، مستندسازی تشخیص‌های بیشتر نیست، بلکه ثبت دقیق وضعیت سلامت بیمار بر اساس مراقبت‌های ارائه شده و مستند شده در طول ملاقات است.