토탈케어(HMO D-SNP) 위험 조정 프로그램

TotalCare(HMO D-SNP) 위험 조정 프로그램은 얼라이언스가 회원들에게 의료 서비스를 제공하는 데 드는 비용을 지원할 수 있도록 합니다. 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)의 지불 모델은 인구 통계학적 요인과 적격 진단을 사용하여 회원의 위험 점수를 계산합니다.  

이 플랜에 가입한 각 회원은 예상되는 의료 수요와 비용을 반영하는 개별 위험 점수를 부여받습니다. 

CMS는 계층적 질환 범주(HCC) 모델을 적용하여 적격 진단을 특정 질환 범주에 연결합니다. 또한 CMS는 적격 의료 제공자 유형 및 환경에서 대면 진료를 통해 얻은 진단에 대해 엄격한 기준을 적용합니다. 

위험 조정의 이점

• 환자의 실제 건강 상태와 복잡성을 의료진, 건강 보험사 및 CMS(메디케어 및 메디케이드 서비스 센터)에 명확하게 전달함으로써 환자 치료를 지원합니다.
• HEDIS 및 위험 조정 데이터 검증(RADV) 감사/검토와 같은 품질 및 규제 활동을 지원합니다.
• 모든 서류가 첫 제출 단계에서 정확하게 제출되도록 함으로써 행정적 부담을 줄이는 데 도움이 됩니다.
• 환자에게 필요한 치료 수준과 자원을 코드로 정확하게 반영하여 정확한 진료비 상환을 지원합니다.

위험 조정 프로그램을 성공적으로 만드는 요소는 무엇일까요?

위험 조정은 의료 제공자와 건강 보험 계획 간의 협력적인 진료 노력으로, 다음을 포함합니다.

• 견고한 소통 고리: 연합과 의료 제공자 간의 효과적이고 빈번한 소통은 회원들에게 최상의 건강 결과를 보장하는 데 도움이 됩니다.
• 임상 의료 기록: 연합은 의료 제공자들의 도움을 받아 의료 기록을 검토하고 데이터가 최대한 신속하고 효율적으로 수집되도록 보장할 수 있습니다. 의료 제공자는 매년 각 환자의 현재 건강 상태를 평가하고 임상 의료 기록에 기록해야 합니다.
• 명확하고 완벽한 문서 및 데이터: 여기에는 환자 인구 통계 정보, 진료 기록 데이터, 건강 상태 및 진단 정보가 포함됩니다.
• 기술: Alliance는 Cozeva를 진료 현장 도구로 활용하여 의료진이 환자 진료 중에 활용할 수 있는 실시간 데이터를 제공받을 수 있도록 지원합니다. 플랫폼에 대한 자세한 내용은 아래를 참조하십시오.

코제바

Cozeva는 SSO 계정 생성을 통해 Alliance Provider Portal에서 접속할 수 있는 온라인 플랫폼입니다. 이 플랫폼은 입원, 검사 결과, 전문의 진료 등 모든 청구 데이터를 수집하며, 회원들이 앓았던 만성 질환의 이력을 보여줍니다.

목표는 의료기관의 전자건강기록 시스템 외부에서 발생하는 회원과의 진료 기록이 환자 진료 시 주치의에게 전달되도록 하는 것입니다.

메모: 임상 기록은 Cozeva가 아닌 의료기관의 전자 의료 기록(EMR) 시스템에서 이루어집니다. Cozeva는 환자의 기존 질환 및 의심 질환을 식별하는 도구입니다. 의료진은 Cozeva를 사용하여 실시간으로 질환을 확진하거나 배제할 수 있습니다.

Cozeva 접속

의사와 사무실 직원은 지정된 역할과 책임에 따라 Cozeva에 대한 접근 권한을 부여받습니다. Cozeva 제공자 교육 과정에서 Alliance 직원은 사용 가능한 모든 역할을 검토하고 가장 적절한 접근 권한 수준을 결정합니다.
Cozeva 이용과 관련하여 궁금한 사항이 있으시면 담당 공급자 관계 담당자에게 문의하십시오. 공급자 서비스팀은 831-430-5504로 연락하실 수 있습니다.

위험 조정 방식은 진료비 청구 방식과 어떻게 다른가요?

진료 행위별 수가제는 일반적으로 제공된 서비스에 중점을 두는 반면, 위험 조정제는 적격 진단 정보를 활용하여 환자의 전반적인 건강 상태와 예상되는 의료 요구를 반영합니다. 각 질환은 의무기록에 의해 뒷받침되어야 하며, ICD-10-CM 코딩 지침 및 해당 CMS 요건을 준수하여 보고되어야 합니다.

목표는 더 많은 진단을 기록하는 것이 아니라, 진료 과정에서 제공되고 기록된 내용을 바탕으로 환자의 건강 상태를 정확하게 파악하는 것입니다.