TotalCare（HMO D-SNP）风险调整计划

TotalCare（HMO D-SNP）风险调整计划使联盟能够承担为其成员提供医疗保健服务的部分成本。美国医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 的支付模式使用人口统计因素和符合条件的诊断来计算成员的风险评分。.  

该计划中的每个成员都会被分配一个个人风险评分，该评分反映了他们预期的医疗保健需求和费用。. 

美国医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 采用分层条件类别 (HCC) 模型，将符合条件的诊断映射到特定的条件类别。此外，CMS 对由合格的医疗服务提供者在特定场所和环境下进行的面对面诊疗过程中获得的诊断结果有严格的审核标准。. 

风险调整的益处

• 通过向护理团队、健康计划和 CMS 清晰地传达患者的真实健康状况和复杂情况，为患者护理提供支持。.
• 支持质量和监管活动，例如 HEDIS 和风险调整数据验证 (RADV) 审核/审查。.
• 通过确保所有材料在第一轮提交时都正确无误，从而有助于减轻行政负担。.
• 通过确保编码的病情反映患者所需的护理水平和资源，从而支持准确的报销。.

风险调整方案成功的关键因素是什么？

风险调整是医疗服务提供者和医疗保险计划之间协调合作的成果，涉及以下方面：

• 一个稳健的通信回路： 联盟与医疗服务提供者之间有效且频繁的沟通有助于确保成员获得最佳的健康结果。.
• 临床医疗记录： 在医疗服务提供者的协助下，联盟可以接收医疗记录进行审核，并确保数据能够以最快、最高效的方式送达。医疗服务提供者需要每年评估并记录每位患者的当前健康状况，并将其录入临床医疗记录中。.
• 清晰、完整的文件和数据： 这包括患者的人口统计信息、就诊数据、健康状况和诊断结果。.
• 技术： 该联盟使用 Cozeva 作为其诊疗点工具，帮助医护人员获取可在患者就诊期间使用的实时数据。请阅读以下内容，了解更多关于该平台的信息。.

科泽瓦

Cozeva是一个在线平台，可通过Alliance Provider Portal访问，并需创建SSO账户。该平台收集所有理赔数据，例如住院记录、化验结果和专科就诊记录，并显示会员既往的慢性病史。.

目标是确保在患者就诊期间，能够将发生在医疗服务提供者的电子健康记录之外的会员就诊信息反馈给初级保健提供者。.

笔记： 临床记录保存在医疗服务提供者的电子病历系统中，而非 Cozeva 系统中。Cozeva 是一款用于识别患者既往病史和疑似疾病的工具。医疗团队可以使用 Cozeva 实时确认或排除这些疾病。.

访问 Cozeva

医生和诊所工作人员根据其特定角色和职责获得 Cozeva 的访问权限。在 Cozeva 提供商培训期间，联盟工作人员会详细介绍所有可用角色，并确定最合适的访问权限级别。.
如果您对如何获取 Cozeva 有任何疑问，请联系您的指定供应商关系代表。您也可以拨打供应商服务热线 831-430-5504。.

风险调整与按服务收费编码有何不同？

按服务付费模式通常侧重于所提供的服务，而风险调整则利用符合条件的诊断信息来反映患者的整体健康状况和预期医疗保健需求。每项诊断都必须有医疗记录佐证，并按照 ICD-10-CM 编码指南和适用的 CMS 要求进行报告。.

目标不是记录更多的诊断结果，而是根据就诊期间提供的护理和记录，准确地了解患者的健康状况。.