Todas las cartas del plan

• La Alianza cubre servicios de atención diádica para miembros y sus cuidadores que sean médicamente necesarios.
• Una pareja se refiere a un niño y sus padres o cuidadores. La atención diádica se refiere a servir juntos a los padres o cuidadores y al niño como una díada y es una forma de tratamiento que apunta al bienestar familiar como un mecanismo para apoyar el desarrollo saludable del niño y la salud mental. Se brinda dentro de entornos de atención primaria pediátrica siempre que sea posible y puede ayudar a identificar intervenciones de salud conductual y otros problemas de salud conductual, proporcionar derivaciones a servicios y ayudar a guiar la relación entre padres e hijos o entre cuidador e hijos. La atención diádica fomenta enfoques basados en equipos para satisfacer las necesidades familiares, incluido el tratamiento de problemas de salud mental y apoyo social, y amplía y mejora la prestación de atención preventiva pediátrica.
• La Alianza cubre la terapia familiar para al menos dos miembros de la familia cuando sea médicamente necesaria. .
• La terapia familiar es un tipo de psicoterapia cubierta por el beneficio de Servicios de salud mental no especializados (NSMHS) de Medi-Cal desde 2020. Las sesiones de terapia familiar, que deben tener al menos dos miembros de la familia, abordan la dinámica familiar en relación con el estado mental y el comportamiento. ). Se centra en mejorar las relaciones y los comportamientos en la familia y entre los miembros de la familia, como entre un niño y sus padres o cuidadores.
• Ejemplos de terapia familiar incluyen, entre otros:
  • Psicoterapia entre padres e hijos (de 0 a 5 años)
  • Terapia interactiva para padres e hijos (de 2 a 12 años)
  • Terapia de pareja cognitivo-conductual (adultos)

La iniciativa California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) del Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) para “Herramientas de detección y transición de atención para los servicios de salud mental de Medi-Cal” tiene como objetivo garantizar que todos los miembros de Medi-Cal reciban servicios oportunos y coordinados en todo el país. sistemas de prestación de salud mental de Medi-Cal y mejorar los resultados de salud de los miembros. El objetivo es garantizar el acceso de los miembros a la atención adecuada, en el lugar correcto y en el momento adecuado.

• Revise esta APL del Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) que enumera varios estatutos que afectan los planes de salud y a nuestros socios.

Evitación de costos y recuperación pospago para otra cobertura de salud (reemplaza APL 21-002)

• Apéndice A
• apéndice B
• Preguntas frecuentes

Antes de brindar servicios a los miembros, los proveedores deben revisar el Registro de elegibilidad de Medi-Cal para detectar la presencia de OHC. Si el servicio solicitado está cubierto por el OHC, los planes de salud de atención administrada deben garantizar que los proveedores indiquen al miembro que busque el servicio del proveedor del OHC. Independientemente de la presencia de OHC, los proveedores no deben rechazar un servicio cubierto de Medi-Cal a un miembro de Medi-Cal.

​Regla final de interoperabilidad y acceso de pacientes

• Capacitación de proveedores y pago por evaluaciones anuales de salud cognitiva
• Los planes de salud de atención administrada deben cubrir una evaluación de salud cognitiva anual para sus miembros que tengan 65 años o más y que no tengan cobertura de Medicare. La evaluación anual de salud cognitiva tiene como objetivo identificar si el paciente tiene signos de enfermedad de Alzheimer o demencias relacionadas, de acuerdo con los estándares para detectar deterioro cognitivo bajo la Visita Anual de Bienestar de Medicare y las recomendaciones de la Academia Estadounidense de Neurología (AAN).
• Para recibir un reembolso por esta evaluación, los proveedores deben haber completado previamente la capacitación sobre Evaluación de la salud cognitiva de Dementia Care Aware del DHCS. Más detalles están disponibles en la APL.

​Guía del Programa de Gestión de la Salud de la Población (Reemplaza a los APL 17-012 y 17-013)

• La medicina callejera se refiere a un conjunto de servicios sociales y de salud desarrollados específicamente para abordar las necesidades y circunstancias únicas de las personas sin hogar y sin hogar, que se les brindan directamente en su propio entorno. El enfoque fundamental de la medicina callejera es involucrar a las personas sin hogar exactamente donde están y en sus propios términos para reducir o eliminar al máximo las barreras al acceso a la atención y al seguimiento.
• La Alianza operará un programa de medicina callejera y criterios asociados. Existen ciertos requisitos de capacitación, sistemas e intercambio de datos. Los miembros pueden seleccionar un proveedor de medicina callejera como su PCP si se cumplen los requisitos adecuados.

• Los servicios de aborto son un beneficio cubierto. No se requiere justificación médica ni gestión de utilización para los servicios de aborto ambulatorio. Sin embargo, la hospitalización de pacientes hospitalizados que no sea de emergencia puede requerir autorización previa.
• Se debe salvaguardar la confidencialidad de los miembros al acceder a los servicios de aborto, incluso para menores.
• Ningún médico, proveedor o persona está obligado a participar en un aborto y ninguna persona que se niegue a participar está sujeta a sanción por dicha elección. La Alianza ayudará a los miembros a acceder oportunamente a los servicios de aborto si un proveedor se niega a realizarlos.

​Programa de incentivos para la integración de la salud conductual de la Proposición 56​

• Los proveedores de CBAS calificados deben brindar servicios remotos de emergencia (ERS) como modo de prestación de servicios cuando los miembros experimentan emergencias durante hasta tres meses consecutivos. Las emergencias pueden ser públicas (desastres estatales/locales) o personales (enfermedades/lesiones graves, crisis, transición de atención)
• Los proveedores de CBAS contratados deben obtener la aprobación de ERS y proporcionar el plan de alta de cada participante a Alliance dentro de los 30 días posteriores al alta. Los requisitos adicionales de informes y documentación se encuentran dentro de la APL.
• ERS para una ocurrencia de emergencia no puede exceder tres meses consecutivos, ya sea dentro o cruzando un período autorizado, sin evaluación y revisión de la posible necesidad continua de prestación de servicios y apoyos remotos/telesalud como parte de la reautorización del plan de atención del individuo.

Esto se encuentra en el Manual del proveedor de Alliance: Sección 6, páginas 45-48

​Propuesta 56 Pagos Dirigidos del Programa de Pagos Basados ​​en el Valor (Reemplaza APL 20-014)​

Centros de enfermería especializada: estandarización de beneficios de atención a largo plazo y transición de miembros a atención administrada

Reemplazado por 23-004

Revisiones del sitio del proveedor de atención primaria: revisión del sitio del centro y revisión de registros médicos (reemplaza a APL 20-006)

• ​Estándares de revisión del sitio de las instalaciones
• Estándares de revisión de registros médicos

• Proporciona orientación sobre las calificaciones para convertirse en trabajador de salud comunitario (CHW), las definiciones de poblaciones elegibles para los servicios de CHW y descripciones de las condiciones aplicables para el beneficio de CHW.
• Los servicios de CHW se pueden brindar en sesiones individuales o grupales. Los servicios también se pueden brindar virtualmente o en persona en ubicaciones en cualquier entorno, incluidos, entre otros, clínicas ambulatorias, hospitales, hogares o entornos comunitarios. No hay límites de ubicación del servicio. Los proveedores supervisores deben consultar la sección de Telesalud en la Parte 2 del Manual del Proveedor para obtener orientación sobre la prestación de servicios a través de telesalud. Los servicios incluyen educación sobre la salud, navegación sobre la salud, detección y evaluación, apoyo o defensa individual.
• La Alianza alienta a los proveedores de la red a comunicarse sobre la disponibilidad de estos servicios con los miembros de la Alianza.
• Esté atento a una nueva capacitación para proveedores que revisará el proceso de referencia y los requisitos de facturación en los próximos meses.
• Consulte el Manual del proveedor y las siguientes políticas para obtener más información.

Acciones de Ejecución: Sanciones Administrativas y Monetarias (Reemplaza APL 18-003)​

Reemplazado por 23-012

​Requisitos de implementación de la verificación electrónica de visitas​

Acreditación/recredencialización de proveedores y evaluación/inscripción (reemplaza APL 19-004)

Orden Ejecutiva del Gobernador N-01-19, sobre la transición de los beneficios de farmacia de Medi-Cal de atención administrada a Medi-Cal RX (reemplaza a APL 20-020)

• Apéndice A: Transición de Medi-Cal Rx y requisitos del NCQA

Proposición 56 Pagos dirigidos para servicios de planificación familiar (reemplaza APL 20-013)

Reemplazado por 23-008