روند درخواست نرخ بازپرداخت

ارائه دهندگان قرارداد می توانند از این فرم برای درخواست اطلاعات نرخ بازپرداخت از اتحاد استفاده کنند. لطفاً قبل از پر کردن و ارسال فرم، برگه دستورالعمل را به طور کامل مطالعه کنید. ارائه دهندگانی که با Alliance قرارداد ندارند، ممکن است از این فرم استفاده نکنند، اما ممکن است نرخ Medi-Cal را دریافت کنند. وب سایت وزارت بهداشت و درمان DHCS.

برای باز کردن فایل اکسل روی عکس زیر کلیک کنید: